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治疗类风湿主要药物之免疫抑制剂篇

2018-7-20 10:20 464 0
简介
免疫抑制剂是治疗类风湿关节炎的基础性和核心性药物,对于一个确诊的类风湿患者来说,我个人认为需要考虑的“不是用不用免疫抑制剂”的问题,而是“如何使用免疫抑制剂”的问题。生物制剂、激素、非甾体抗炎药、中药 ...
免疫抑制剂是治疗类风湿关节炎的基础性和核心性药物,对于一个确诊的类风湿患者来说,我个人认为需要考虑的“不是用不用免疫抑制剂”的问题,而是“如何使用免疫抑制剂”的问题。生物制剂激素、非甾体抗炎药、中药治疗,应该和免疫抑制剂联合使用。

众所周知,从病理学的角度探究类风湿关节炎是一种什么样的疾病,类风湿关节炎是自身免疫性疾病,它的发生和致病过程,与患者自身免疫功能紊乱息息相关。对于人体,存在不同的病理机制吗?我认为不存在!无论你使用什么样的手段“治疗”,有效果和没有效果,都是与病理发展互动的结果。

我们虽然现在一般认为,类风湿患者体内的免疫系统出现功能紊乱,可能是抗原识别功能出现问题,识别出自身抗原,然后介导免疫反应,自身抗体形成;然后致炎性细胞因子和炎性介质产生,出现滑膜炎、产生骨质破坏.......这是一个大致的类风湿关节炎病理发展脉络,我们治疗疾病,需要针对病理环节进行干预。

在这一系列免疫、炎症、关节囊组织、关节骨破坏进程中,我们目前知道的是,参与此过程的细胞是复杂的,免疫细胞有巨噬细胞、B细胞、T细胞等,其它细胞还有软骨细胞、破骨细胞、成纤维细胞等均参与疾病进程。因为自身免疫反应,免疫细胞异常增生是疾病上游免疫环节的问题,因此免疫抑制剂抑制异常免疫细胞增生,是目前类风湿关节炎治疗的重点。

接下来的炎症环节,是类风湿关节炎导致关节组织、骨组织破坏的关键问题,因此也是治疗的重点,如果免疫抑制剂治疗到位,炎症问题差不多就不存在了。类风湿关节炎治疗的主要目的就是应用抗风湿病程改善药物,阻止类风湿关节炎病程的发展、阻止和预防残疾、及其它类风湿关节炎相关的病理改变和损伤。

抗风湿病程改变药物(DMARDs),分为合成抗风湿病程药物(免疫抑制剂)和生物抗风湿病程改变药物(生物制剂)。甲氨蝶呤来氟米特、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、雷公藤多甙、艾拉莫德等等,是我们最常见的免疫抑制剂。

免疫抑制剂往往是通过干预免疫细胞的生长和功能而达到治疗目的的,可以抑制免疫细胞的生长,从而起到抑制、调节人体免疫功能的作用。在对于类风湿关节炎的治疗中,通过抑制异常免疫细胞增殖,阻断自身免疫反应,阻止炎症发展,抑制滑膜炎和骨质破坏,以达到阻止类风湿关节炎病程的发展。

免疫抑制剂是落实到抑制增殖的免疫细胞才能发挥治疗作用的,参与类风湿关节炎的免疫细胞的存在数量庞大、新生的细胞即便被抑制,原来存在的细胞也会继续发挥作用,因此这类药物与其它治疗类风湿的药物比较起来,起效比较慢,所以又称为慢作用药物。我们在治疗初期,要“等得起”,不能急于求成。

这类药物大多是通过化学合成的途径,生产出来的,被称为化学合成抗风湿病程改变药物。免疫抑制剂对于细胞的药理作用,一般没有选择性,对于某些正常新陈代谢生长的人体细胞也有抑制作用,这就是免疫抑制剂的一个副作用来源。免疫抑制剂在开发用作药物的过程中,都有毒副作用安全要求,把它们这种与生俱来的副作用,限制在可允许、可监测、可控制的程度。在使用免疫抑制剂治疗中,监测药物副作用就是一项有效的安全措施。

免疫抑制剂除了对于免疫细胞的抑制功能,还具有抗炎作用、阻止骨质破坏等作用,因此,如果患者对于免疫抑制剂治疗敏感,就可以只使用免疫抑制剂来治疗类风湿关节炎,甚至只使用一种免疫抑制剂。激素、非甾体抗炎药物、大部分生物制剂,是需要和免疫抑制剂一起使用的。

免疫抑制剂从甲氨蝶呤开始,就不是为了治疗类风湿关节炎而研发,而是治疗其它疾病的药物。在药理研究中发现具有免疫抑制的作用,而被开发应用到类风湿关节炎的治疗中的。比较常见的羟氯喹是治疗疟疾的药物,柳氮磺胺吡啶是治疗肠炎的药物,环磷酰胺等和甲氨蝶呤一样,是治疗癌症的药物。

这种情况可能会给患者造成一些误解,比如对于用药的质疑、对于疗效的疑问、对于副作用的担心等等。特别是“甲氨蝶呤是化疗药物”用来治疗类风湿关节炎,这样的说法,更加重患者的疑虑不安。甲氨蝶呤在治疗癌症和治疗类风湿关节炎,使用剂量悬殊,它其实已经不是我们理解意义上的“化疗药物”了。

最近十几年在治疗类风湿关节炎的免疫抑制剂研发方面,也取得了不少成果,出现了第一个专门为类风湿关节炎而研发的来氟米特;具有抑制血管翳增生作用的沙利度胺;小分子药物艾拉莫德等,使我们在类风湿关节炎治疗的时候,可选择药物数量增加。

治疗类风湿关节炎的免疫抑制剂的数量并不丰富,但是在治疗中,免疫抑制剂常常需要使用联合用药、而且起效剂量因为患者不同,可能差异也挺大,因此,免疫抑制剂治疗方案的用药组合是很庞大的,这无论对于医生还是患者,都是挑战:做专业水平过硬的医生、做科学规范治疗的患者。

在临床实践方面,免疫抑制剂治疗原则也逐渐完善,越来越规范、合理。具体包括:早期使用;单药和联合使用;足量足疗程使用;达标治疗;个性化治疗等等。可以说,因为免疫抑制剂的使用,使得类风湿关节炎疾病的治疗,发生了质的改变。类风湿关节炎不再是让人谈虎色变、被称为“不死的癌症”的疾病了。

在临床使用中,抑制叶酸合成的甲氨蝶呤最常用于中重度类风湿关节炎患者的早期治疗,它是临床中使用最早和最广泛的药物,也是被定为金标准的药物。来氟米特的作用,和甲氨蝶呤相当。羟氯喹一般更常使用于系统性红斑狼疮、未确诊但是存在抗核抗体等免疫指标出现、未分化的结缔组织病等,而且是一个可以在孕期使用治疗类风湿的免疫抑制剂。

柳氮磺胺吡啶,更常用于强直性脊椎炎的治疗。环磷酰胺是常用治疗严重型红斑狼疮的药物。柳氮磺吡啶、羟氯喹等没有甲氨蝶呤的作用久。这些药物可在临床某些情况或与其他药物联合时使用。例如,柳氮磺吡啶还常用于控制轻中度疾病的活动,与甲氨蝶呤一样可缓解症状、减慢关节损害。羟氯喹和米诺四环素主要用于轻型患者的治疗。前些年使用的硫唑嘌呤、青霉胺、金制剂等药物,则逐渐退出了治疗。

免疫抑制剂有着一定的细胞毒作用,副作用和疗效具有同源性。常见的表现为骨髓抑制、脱发,及肝肾等脏器损害。甲氨蝶呤主要的副作用是肝纤维化、肝硬化及肺间质纤维化。定期检查肝功能,血常规,尿常规等,根据检查结果调整甲氨蝶呤用量。来氟米特半衰期长,一旦发生毒性反应,采用消胆胺可加速其从体内的排出。

免疫抑制剂的治疗效果和副作用,都与患者对药物的敏感程度有关系,这可能与患者的基因、肝脏的代谢能力等有关系。因此,在不同患者身上,同一种免疫抑制剂的作用可能存在着明显不同,我们不能根据别人的经验,自行择药治疗。免疫抑制剂是一种非处方药物,患者不能自行购买使用。在治疗类风湿关节炎的药物中,这几篇提到的系列药物,都是非处方药物,安全用药的基础,就是我们患者规范用药。

因为免疫抑制剂一般都有毒副作用,这是造成部分患者抵触免疫抑制剂、或者不规范使用免疫抑制剂的原因。抵触的患者,拒绝使用;不规范使用的患者,或者低剂量使用,或者见好就收,自行减药、停药;或者自行选取免疫抑制剂治疗.......这些使用免疫抑制剂治疗的误区,往往可能造成耽误治疗,贻误病情,使类风湿发展得不到有效控制,增加治疗的难度。

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