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苏茵简介： 苏茵，北京大学人民医院风湿免疫科副主任，北京大学医学部风湿免疫学系副主任，教授，医学博士，博士研究生导师。擅长类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、痛风等风湿免疫性疾病的临床诊断及早期治疗。  问题：在过去二十年中，类风湿关节炎治疗理念及治疗方案发生了哪些重要改变？ 苏茵：理念上的变化就是由原来的单纯缓解关节肿痛转变为缓解病情及阻止关节骨破坏，进而达到患者无关节肿痛、无滑膜炎症、无骨破坏进展的深度缓解，不只是临床缓解，还包括关节结构损伤和功能的缓解。此外，患者的生活质量的改善也受到关注。治疗理念上重要的变化之一是提倡早期治疗，假如已有关节结构的明显破坏并出现关节畸形时，使用慢作用抗风湿药对于改善关节功能和阻止结构破坏难于起效。但在没有关节结构损伤和畸形发生的早期患者中使用慢作用抗风湿药，可以发挥阻止关节结构损伤进展和改善患者生活质量的作用。 老百姓过去的概念中认为类风湿关节炎是“不死的癌症”，没有办法治疗，到如今临床上还能见到这样的患者，有20多年病史，却没有经过规范诊治，只是在药店买点止疼药服用或吃所谓的“偏方”，而且当时某些医生也有同样的概念。经过二十年的发展与进步，类风湿关节炎的治疗指南由提出到不断更新，其治疗也越来越规范。我接触的第一个治疗类风湿的药物是雷公藤，但是当时对于雷公藤的认识还很浅显，只知道可以止疼和消肿，现在发现也有阻止病变进展的作用，但它导致性腺和骨髓抑制等不良反应受到关注。激素是否能用于治疗类风湿关节炎也是经过反复争论的问题，目前认为，激素是可以用的，但要及时调整和停用，不主张长期大剂量服用。随着来氟米特的上市，慢作用抗风湿药这个概念逐渐形成，尤其是它是第一个在说明书上标明治疗类风湿关节炎的药物，所以接受度比较高；特别是指南中强调甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎基础用药后，认为这一类药对于类风湿关节炎的长期治疗的疗效肯定。生物制剂的涌现，给患者的临床缓解带来了益处和希望，但是因为其价格昂贵，其适用人群有限，在我国的使用率较低。 问题：目前看来，治疗类风湿关节炎的很多的理念和治疗方案仍在不断的变化中。在类风湿关节炎的治疗中，目前还有哪些难点以及挑战？ 苏茵：我觉得难点就是所谓的精准化治疗，类风湿关节炎原则上就是目标治疗、个体化治疗、强化治疗、不断调整用药，但是具体到每个患者应该怎么实施和掌握就很难，我个人认为根据患者自身的疾病情况选择一个适合他的治疗方案就是精准治疗。我们面临的挑战就是有一部分患者是难治性类风湿关节炎，对多种药物无效，产生这种情况可能受内在和外在因素的影响，另外还有伴随疾病和伴随用药的影响。在上市前的临床观察试验中药物的有效率都很高，但在临床实践中患者可能伴随很多疾病，如高血压、糖尿病、肾病等，从而影响药物在体内的代谢，影响疗效。因此希望能够预测疗效和不良反应，比如如果可以预测生物制剂的疗效和不良反应，就能帮助患者更好地平衡用药的利和弊，选择更有效的药物。 问题：患者可能处于不同的阶段，有的患者是属于临床前类风湿关节炎，有的为未分化类风湿关节炎，这两种情况如何理解？ 苏茵：目前有学者特别关注临床前期类风湿关节炎（pre-RA）。而pre-RA的患者，体内已经发生免疫紊乱，在体内可能会检测到抗体或者生物学标志物。但是这部分患者没有临床症状，或者仅有发作性关节疼痛，那么针对这类患者，是否需要治疗是存在争议的，一部分观念认为没有临床症状，不需要治疗；另一种观念认为早期抑制体内活跃的免疫细胞，阻断体内的免疫紊乱，可能阻止类风湿关节炎的发展。而未分化关节炎（UA），是指患者已经出现了关节炎，即有持续的关节疼痛也有关节的肿胀，但是还达不到疾病的分类诊断标准，称为未分化关节炎。未分化关节炎是需要治疗缓解症状，而pre-RA需要临床上密切关注和随访的。 |
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