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如何确定自己得了哪一种关节炎?

2019-6-9 17:00 190 0
简介
关节炎的病因复杂,疾病名称五花八门,临床工作中很多患者会有这样的疑问——“大夫,我得了哪一种关节炎?”。关节炎,顾名思义,是发生在关节及周围组织的炎性疾病,炎症、感染、退化、创伤或其他因素均可引起关节 ...
关节炎的病因复杂,疾病名称五花八门,临床工作中很多患者会有这样的疑问——“大夫,我得了哪一种关节炎?”。

关节炎,顾名思义,是发生在关节及周围组织的炎性疾病,炎症、感染、退化、创伤或其他因素均可引起关节炎,临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形,严重者可导致关节残疾。但是,不同的关节炎类型表现又各有不同,诊断标准也大相径庭。

一、病因和病理机制

骨关节炎作为最常见的关节疾病,是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病,与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。

类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病,发病机制不明确,基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失,可并发肺部疾病、心血管疾病、肿瘤及抑郁症等。

强直性脊柱炎是遗传和环境因素共同作用引发的多基因遗传病,其中主要易感基因是HLA-B27。此外,强直性脊柱炎可能与某些肠道病原菌感染有关,病原体激发机体炎症和免疫应答,造成组织损伤而参与强直性脊柱炎的发生和发展。强直性脊柱炎基本病变是附着点炎,指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化乃至骨化。

二、临床表现和诊断标准

骨关节炎

骨关节炎好发于膝、髋、手(远端指间关节、第一腕掌关节)、足(第一跖趾关节、足跟)、脊柱(颈椎及腰椎)等负重或活动较多的关节,表现为关节疼痛及压痛、关节肿大、晨僵(很少超过0.5h)、关节摩擦音(感)、关节活动受限。不同部位的骨关节炎表现特点各有不同。

膝关节受累最常见,主要表现为膝关节疼痛、活动后加重,关节局部有肿胀、压痛、屈伸活动受限,多数有骨摩擦音。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。

手骨关节炎以远端指间关节受累最多见,表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大,称赫伯登(Heberden)结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后,基底部的骨质增生可出现方形手畸形,手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。

骨关节炎的诊断标准主要依据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查,美国风湿病学会(ACR)1995年修订的诊断标准包含手、膝、髋分类标准,标准包含临床和放射学标准,手骨关节炎分类标准中无放射学改变。以膝骨关节炎分类为例,膝骨关节炎分类标准如下。

ACR修订的1995年膝骨关节炎分类标准
临床标准
1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2.有骨摩擦音
3.晨僵时间≤30min
4.年龄≥38岁
5.有骨性膨大
满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎
临床+放射学+实验室标准
1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2.X线示骨赘形成
3.关节液检查符合骨关节炎
4.年龄≥40岁
5.晨僵时间≤30min
6.有骨摩擦音
满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎


类风湿关节炎表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。受累关节以近端指间关节,掌指关节,腕、肘和足趾关节最为多见,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,中晚期患者可出现手指的“天鹅颈”和“钮扣花”样畸形,关节强直和掌指关节半脱位,表现为掌指关节向尺侧偏斜。

除了关节表现之外,患者可能有发热及疲乏等全身表现,皮下结节(即类风湿结节)及心、肺、神经系统受累表现等。血清中可出现类风湿因子抗环瓜氨酸肽抗体等多种自身抗体。

2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出新的类风湿关节炎分类标准和评分
关节受累情况
得分(0~5分)
1个中大关节0
2~10中大关节
1
1~3小关节
2
4~10小关节
3
至少1个为小关节 >10
5
血清学
得分(0~3分)
类风湿因子(RF)或抗瓜氨酸(CCP)抗体均阴性​
0
RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性​
2
RF或抗CCP抗体至少一项高滴度(>正常上限三倍)阳性​
3
滑膜炎持续时间
得分(0~1分)
<6周​
0
≥6周​
1
急性时相反应物
得分(0~1分)
C反应蛋白(CRP)或血沉(ESR)均正常​
0
CRP或ESR增高​
1
总得分6分以上可诊断​


强直性脊柱炎

强直性脊柱炎发病较隐匿,可逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵,半夜痛醒、翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显,但活动后减轻。

通常本病最早累及部位是骶髂关节。外周关节病变以膝、踝、肩关节居多,多为非对称性,常累及少数关节或单关节,外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。1/4的患者可发生眼色素膜炎,单或双侧交替,可反复发作甚至可致视力障碍。

强直性脊柱炎全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。强直性脊柱炎患者也可出现神经系统症状、并发IgA肾病和淀粉样变性,极少数有肺纤维化。

诊断常用1984年修订的纽约标准:

(1)临床标准:①下腰背痛持续至少3个月,疼痛随活动改善,休息无改善;②腰椎在前后或侧屈方向活动受限;③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

(2)放射学标准:双侧≥II级或单侧III~IV级骶髂关节炎。

(3)诊断:①肯定强直性脊柱炎:符合放射学标准和1项及以上临床标准者;②可能强直性脊柱炎:符合3项临床标准,或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。

总结

关节炎并不局限于以上三种,还有痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、风湿性关节炎、自身免疫病引起的关节炎表现等数十种。

临床上,大多数患者对关节炎的认识存在误区,其实,关节炎的症状不是千篇一律,从病理生理学到临床表现及诊断截然不同,治疗也是因人而异。

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