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如何确诊类风湿关节炎?

2019-12-19 19:44 258 0
简介
类风湿关节炎是一种主要表现在关节肿胀、疼痛的自身免疫性疾病,因为症状患者才到医院就诊。早发现、早治疗、规范治疗是类风湿关节炎的治疗原则。历史原因,曾经对于类风湿关节炎的治疗水平不高、规范治疗做得不好, ...
类风湿关节炎是一种主要表现在关节肿胀、疼痛的自身免疫性疾病,因为症状患者才到医院就诊。早发现、早治疗、规范治疗是类风湿关节炎的治疗原则。历史原因,曾经对于类风湿关节炎的治疗水平不高、规范治疗做得不好,致使很多患者出现关节变形、畸形,在人们印象中是一种让人产生压力的疾病。

对于有关节炎症状,不能确诊疑似类风湿关节炎的情况,常常让人焦虑紧张,忍不住到处挂专家门诊,希望能够确诊。但是常常事与愿违:依然不能确诊疾病。心理反而压力更大。医生为什么不给我确诊?我会不会耽误最佳治疗时间?

治疗类风湿关节炎的核心药物是免疫抑制剂,副作用比较大。如果患者不是类风湿关节炎而按照类风湿关节炎用药,属于过度治疗,对身体的伤害比较大。有关节疼痛、肿胀、僵硬等表现的疾病挺多的,需要与一些疾病做鉴别诊断。在不符合类风湿关节炎临床诊断的情况,医生不会按照类风湿关节炎治疗。

类风湿关节炎,需要及时确诊,不需要在没有确诊的时候过度治疗,也不存在“服用免疫抑制剂预防类风湿关节炎的发生”。对于确诊的类风湿关节炎,需要患者理性、规范治疗,不能急于求成或者见好就收。

那么,怎么样确诊类风湿关节炎呢?

一、类风湿关节炎的确诊,需要三部分证据:


(一)症状表现

1. 晨僵:晨起时关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程6周或以上)。

2. 多区域关节炎:3个或3个以上区域(指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节等)出现关节炎,且同时有软组织肿胀、积液或疼痛。

3. 手关节炎:腕、掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀及疼痛(6周或以上)。

4. 对称性关节炎:两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定对称),病程6周或以上。

5. 类风湿结节:医生能观察到在骨突部位,伸肌表面或关节周围有皮下结节。

以上标准,是1981标准,要求6周以上。今天“要求6周以上”已经过时,今天免疫学指标检查、影像学检查等,前进了一大步,检查的特异性提高,确诊能力大大提高。一旦出现上面的关节症状,可以怀疑是类风湿关节炎去风湿免疫科就诊。对于发现的小关节疼痛、肿胀,更要高度警惕,及时去医院检查。


(二)实验室检查指标


抗环瓜氨酸肽抗体是一个特异性很高的免疫学指标,现在很多医院都可以检测。如果有关节症状、血沉C反应蛋白高,再有CCP阳性,基本可以确诊类风湿关节炎。有的类风湿患者,这个抗体可以在出现关节症状几年前出现,因此,没有关节症状,血沉、C反应蛋白正常,只检测出此抗体的人群,可以看做类风湿关节炎高危人群。


类风湿因子特异性不是很强,常见于一些自身免疫性疾病,也可以低滴度出现在健康老年人身上。类风湿患者的类风湿因子阳性率很高。如果是年轻患者,有关节症状,血沉和C反应蛋白正常,RF阳性,不管滴度高低,也是类风湿关节炎的高危人群。 

3、血沉 C反应蛋白

重要的炎症指标,存在于炎症疾病,没有特异性。类风湿关节炎是炎症关节炎的一种,炎症指标是硬指标。血沉、C反应蛋白是确诊类风湿关节炎的依据,也是评价炎症严重程度、药物疗效等的指标。在一些患者的极早期(隐匿发展期),这两个指标可能正常,但是手指、脚趾少数小关节出现疼痛和肿胀,影像学检查出滑膜炎阳性,亦可确定滑膜炎存在。

4、免疫球蛋白 Ig系列

可以检测的有IgG、IgA、IgD、 IgM 等免疫球蛋白类型,类风湿关节炎出现的是IgM、IgG、IgA三种,与类风湿因子同样的作用。

5、其它免疫学指标

抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子抗体(APF)等免疫学指标,对于早期确诊和鉴别诊断类风湿关节炎有重要参考价值,有的医院不一定能够做。


(三)影像学检查

影像学检查,这些年进步很快,已经不是X片时期了。主要辅助关节滑膜炎检测。核磁共振、B超、CT等对于炎症指标正常、少数关节肿胀疼痛的情况,可以有明显的辅助功能,如果检测出关节滑膜炎,可以确定炎症存在。X片显示的骨质情况,需要类风湿关节炎发展到一定程度,对于极早期贡献不大。

影像学检查还可以做疾病进展监测。常规的方法,在确诊类风湿关节炎以后,给受累关节,有时候要求手关节或者足关节,做一个X片,以后病史中一年、两年或者时间不定,根据需要,拍X片,对比观察长期病程中骨质改变情况。

类风湿关节炎隐匿发展期,现在可以说是一个有些“过时”的词汇。在影像学诊断类风湿关节炎发展不高的时期,判断滑膜炎主要依赖血液检查指标——血沉、C反应蛋白等。类风湿关节炎发病初期主要体现在手足等小关节滑膜炎,它们产生的炎症影响,可能不足以影响到红细胞沉降率、C反应蛋白的血液浓度低,因此,实验室指标检查不出来。尽管如此,类风湿关节炎却已经在发展了。

这样的情况,被称为“隐匿发病”类型,容易误诊。这种类型,在类风湿关节炎发病初期,关节疼痛往往表现为游走性,关节疼痛几天以后,恢复正常。现在高分辨率的影像学检查,可以帮助捕捉滑膜炎表现,提高确诊能力。

二、有症状没指标,怎么做?

如果只有关节疼痛症状,前面的检查都不能支持确诊,医生给个“?”“疑似”,不能确诊,不会给予类风湿关节炎治疗。千万不要焦虑紧张,很可能不是类风湿关节炎,就不要孜孜以求,希望早日确诊。如果症状一定时间内不消失,那么,就按照下面的方法做:

和一位专科医生,建立比较长期的诊疗关系。在临床上,有一种经典的确诊方法:治疗性诊断。根据患者对于治疗药物的反应,反过来推断患者可能是某种疾病的方法,同时也有助于排除不是某种疾病。这需要医生根据临床经验、专业知识判断,需要给医生机会。我们需要做的是:给药物治疗,如果疗效不好,还找该医生就诊。

有时候根据临床表现,医生不给药物治疗。那么就不要自己纠结,放下不安。如果症状加重、有新的关节疼痛出现,再找该医生就诊。如果在就诊时,医生提出复诊时间,严格按照医生要求去做,不管症状是轻还是消失了。

一定要在三甲医院风湿科就诊,不要频繁换医生。就诊一次,换一个医生,对于确诊疾病没有好处,不管专家多么有名气,也左右不了疾病的发展规律—是还是不是,这只能等待时间给出答案。如果是类风湿关节炎的话,一开始不能确诊,采取继续观察,在专科医生那里,不会贻误确诊时间。

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