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患者甲：“医生，我今天开始吃抗风湿药了，什么时候可以停药啊？” 患者乙：“医生，我关节已经不痛了，可以停药了吧？” 患者丙：“医生我都吃了一个月抗风湿药了，关节还是疼，是不是可以停了啊？” 风湿科医生对上述场景一定不会陌生，因为几乎每天都会发生在风湿科门诊。对于类风湿关节炎患者而言，从开始口服抗风湿药的第一天起就已经在关心什么时候可以停药了。其实这一点也不怪患者，因为类风湿关节的治疗是一个长期、缓慢的过程，再加上抗风湿药多少都存在不同程度的不良反应，对患者的身体与心理会造成一定的影响。 但面对“停药”问题，风湿科医生也很难回答。一方面，患者都希望得到一个具体时间范围作为答案，但这个时间范围可长可短，确实没有统一数值。另一方面，即使是同一种抗风湿药，不同的患者服用后反应都会不一样，再加上年龄、性别、生活环境、慢性病史等多种因素都会影响药物疗效，风湿科医生需要时间综合各种因素统一做出判断。因此，“走一步看一步”似乎才是“停药”的最佳答案，但在这个过程中需要患者踏踏实实地一步步走下去。 第一步：关节症状改善 关节症状改善是走向“停药”的第一步，也是最基础的一步。如果治疗后患者关节肿痛持续性减轻，晨僵时间缩短，提示类风湿关节炎病情好转，若进一步治疗后患者关节无明显肿胀与晨僵感，可以自如完成持物、洗漱、穿脱衣、行走等基本活动，这就满足了“停药”的初级条件，即拉开了“停药”的序幕。但要知道，想达到这一步也是不容易的。除少数患者口服消炎止痛药就可以改善关节症状外，大部分患者需要使用激素、生物制剂控制关节炎症，减轻关节症状。 也许有的患者担忧不良反应而恐惧激素，也有的患者担心费用而拒绝生物制剂，其实在病情活动期使用上述药物是必须的，因为它们能够快速、有效地消除炎症反应，防治病情进展，为以后的治疗，乃至最终的停药奠定基础。相反，有的患者即使存在明显的关节肿痛，也拒绝使用上述药物，导致关节症状长期存在，对于这些患者“停药”的大门也许始终没有打开。 第二步：炎性指标下降 炎性指标下降是走向“停药”的第二步，也是最关键的一步，如果能满足这一步，就可以开始初步实施“停药”操作。一般而言，血沉与C反应蛋白等炎性指标的水平高低与关节症状轻重程度成正比，关节症状越重，炎性指标也越高。 在关节症状改善的情况下，血沉与C反应蛋白水平会随之下降，关节症状改善越明显，血沉与C反应蛋白水平下降幅度也越大。处于此阶段的患者，在使用激素、生物制剂的同时往往还需要联合使用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德等抗风湿药物。若患者关节症状已不明显，血沉与C反应蛋白已经正常或仅轻度升高，且保持病情持续性稳定，此时可以考虑将激素与生物制剂逐渐减量直至停用，然后再考虑甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德等抗风湿药物的减量。 但临床上也有患者自感关节症状改善明显，甚至已经无关节不适症状，及时血沉与C反应蛋白水平仍高居不下，或仅轻度下降，不经医生同意就自行减停激素与生物制剂，这是不明智的作法。因为此时血沉与C反应蛋白更能反应病情真实情况，提示病情并未完全得到控制，当前关节症状的改善并不是持久的，可能是与临时使用起效快且效果明显的药物有关。此时如果减药停药，很有可能功亏一篑，关节症状继续加重，又不得不重新从第一步开始做起。 第三步：影像学改善 能做到上述两步的患者已经很不容易了，但若想再进一步就需要达到影像学改善这个更高的阶段。滑膜异常增生是导致类风湿关节炎关节病变的罪魁祸首，治疗上所有的药物也是在尽最大程度减轻和抑制滑膜增生。 关节症状改善了，炎性指标下降了，滑膜增生相应会减轻，但减轻不代表完全没有增生。事实上，此时不少患者仍处于滑膜轻度增生状态，只是我们肉眼无法直接观察到，也尚不足以引起关节症状与炎性指标异常。 有的患者在此阶段突然完全停药，或停药速度过快，滑膜增生可由轻度逐渐加重造成再次病情反复。因此，此阶段“停药”操作更要放慢，每次减少药物剂量幅度也不能过大。 由此可见，类风湿关节炎治疗中的“停药”是一个长期的过程，需要参考患者年龄、病情轻重程度、对药物的反应、是否合并有其他慢性疾病等多种因素，期间还需多次复查血沉、C反应蛋白、关节滑膜超声等指标，在风湿科医生的指导下进行。对于患者而言既要有信心，也要有耐心，积极与医生配合，不擅自停药减药。 |
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