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类风湿性关节炎治疗,随意停药危害大!循序渐进才正确

2020-3-28 21:59 162 0
简介
患者甲:“医生,我今天开始吃抗风湿药了,什么时候可以停药啊?”患者乙:“医生,我关节已经不痛了,可以停药了吧?”患者丙:“医生我都吃了一个月抗风湿药了,关节还是疼,是不是可以停了啊?”风湿科医生对上述 ...
患者甲:“医生,我今天开始吃抗风湿药了,什么时候可以停药啊?”

患者乙:“医生,我关节已经不痛了,可以停药了吧?”

患者丙:“医生我都吃了一个月抗风湿药了,关节还是疼,是不是可以停了啊?”

风湿科医生对上述场景一定不会陌生,因为几乎每天都会发生在风湿科门诊。对于类风湿关节炎患者而言,从开始口服抗风湿药的第一天起就已经在关心什么时候可以停药了。其实这一点也不怪患者,因为类风湿关节的治疗是一个长期、缓慢的过程,再加上抗风湿药多少都存在不同程度的不良反应,对患者的身体与心理会造成一定的影响。

但面对“停药”问题,风湿科医生也很难回答。一方面,患者都希望得到一个具体时间范围作为答案,但这个时间范围可长可短,确实没有统一数值。另一方面,即使是同一种抗风湿药,不同的患者服用后反应都会不一样,再加上年龄、性别、生活环境、慢性病史等多种因素都会影响药物疗效,风湿科医生需要时间综合各种因素统一做出判断。因此,“走一步看一步”似乎才是“停药”的最佳答案,但在这个过程中需要患者踏踏实实地一步步走下去。

第一步:关节症状改善

关节症状改善是走向“停药”的第一步,也是最基础的一步。如果治疗后患者关节肿痛持续性减轻,晨僵时间缩短,提示类风湿关节炎病情好转,若进一步治疗后患者关节无明显肿胀与晨僵感,可以自如完成持物、洗漱、穿脱衣、行走等基本活动,这就满足了“停药”的初级条件,即拉开了“停药”的序幕。但要知道,想达到这一步也是不容易的。除少数患者口服消炎止痛药就可以改善关节症状外,大部分患者需要使用激素生物制剂控制关节炎症,减轻关节症状。

也许有的患者担忧不良反应而恐惧激素,也有的患者担心费用而拒绝生物制剂,其实在病情活动期使用上述药物是必须的,因为它们能够快速、有效地消除炎症反应,防治病情进展,为以后的治疗,乃至最终的停药奠定基础。相反,有的患者即使存在明显的关节肿痛,也拒绝使用上述药物,导致关节症状长期存在,对于这些患者“停药”的大门也许始终没有打开。

第二步:炎性指标下降

炎性指标下降是走向“停药”的第二步,也是最关键的一步,如果能满足这一步,就可以开始初步实施“停药”操作。一般而言,血沉C反应蛋白等炎性指标的水平高低与关节症状轻重程度成正比,关节症状越重,炎性指标也越高。

在关节症状改善的情况下,血沉与C反应蛋白水平会随之下降,关节症状改善越明显,血沉与C反应蛋白水平下降幅度也越大。处于此阶段的患者,在使用激素、生物制剂的同时往往还需要联合使用甲氨蝶呤来氟米特艾拉莫德等抗风湿药物。若患者关节症状已不明显,血沉与C反应蛋白已经正常或仅轻度升高,且保持病情持续性稳定,此时可以考虑将激素与生物制剂逐渐减量直至停用,然后再考虑甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德等抗风湿药物的减量。

但临床上也有患者自感关节症状改善明显,甚至已经无关节不适症状,及时血沉与C反应蛋白水平仍高居不下,或仅轻度下降,不经医生同意就自行减停激素与生物制剂,这是不明智的作法。因为此时血沉与C反应蛋白更能反应病情真实情况,提示病情并未完全得到控制,当前关节症状的改善并不是持久的,可能是与临时使用起效快且效果明显的药物有关。此时如果减药停药,很有可能功亏一篑,关节症状继续加重,又不得不重新从第一步开始做起。

第三步:影像学改善

能做到上述两步的患者已经很不容易了,但若想再进一步就需要达到影像学改善这个更高的阶段。滑膜异常增生是导致类风湿关节炎关节病变的罪魁祸首,治疗上所有的药物也是在尽最大程度减轻和抑制滑膜增生。

关节症状改善了,炎性指标下降了,滑膜增生相应会减轻,但减轻不代表完全没有增生。事实上,此时不少患者仍处于滑膜轻度增生状态,只是我们肉眼无法直接观察到,也尚不足以引起关节症状与炎性指标异常。

有的患者在此阶段突然完全停药,或停药速度过快,滑膜增生可由轻度逐渐加重造成再次病情反复。因此,此阶段“停药”操作更要放慢,每次减少药物剂量幅度也不能过大。

由此可见,类风湿关节炎治疗中的“停药”是一个长期的过程,需要参考患者年龄、病情轻重程度、对药物的反应、是否合并有其他慢性疾病等多种因素,期间还需多次复查血沉、C反应蛋白、关节滑膜超声等指标,在风湿科医生的指导下进行。对于患者而言既要有信心,也要有耐心,积极与医生配合,不擅自停药减药。

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