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随着生物制剂进入医保、降价，越来越多的类风湿患者可以使用生物制剂治疗类风湿关节炎了，对于生物制剂这类药物，我们越来越不陌生。同时，也许有一个疑问：治疗类风湿关节炎的时候，使用了生物制剂，还需要使用免疫抑制剂吗？对于不少人来说，并不是太清楚。 要回答这个问题，需要先明确这两类药物治疗类风湿关节炎的机制。类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，之所以发病，是人体的免疫功能出现紊乱，识别出了自身抗原。免疫系统的一个重要机制，是对抗原物质起反应，抗原是人体对可以伤害到自己的外来微生物的某种组分、某种物质的识别目标，免疫系统对其要进行清除，来保护自身健康。 自身抗原是人体自身的成分，免疫系统正常的情况下，不会把自身物质识别为抗原。自身抗原的出现，是类风湿关节炎这样的自身免疫性疾病病理机制的最初环节，是什么原因导致了类风湿关节炎的自身抗原出现，目前还不是太清楚，也没有针对这个环节的有效药物。如果有一天这个环节的问题解决了，类风湿关节炎被完全治愈就不远了。 自身抗原的出现，引发免疫系统产生相应的免疫细胞，实现免疫应答。这个时候，有免疫细胞的异常增殖。常见的免疫细胞有B细胞，它们对自身抗原而产生自身抗体：类风湿因子、CCP等等这些我们耳熟能详的免疫学指标，其实就是自身抗体。 参与类风湿关节炎的免疫细胞，主要是淋巴细胞，我们所知道的B细胞、T细胞，此外巨噬细胞等一些白细胞在不同病理情况下，也有参与。减少和抑制这些细胞的增殖，是治疗类风湿关节炎的重要环节。免疫抑制剂的主要作用，就是通过各自的药理机制，抑制这些免疫细胞的增殖，治疗类风湿关节炎的。 免疫反应过程中有免疫炎症的发生，免疫炎症的正常生理功能，是消除侵犯人体的外来微生物、保护身体健康的。免疫反应过程中，一些被活化的免疫细胞，比如巨噬细胞，能够产生细胞因子：肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素6（IL-6）等是最常见的引起炎症的细胞因子。细胞因子的产生如果失去控制，就会让免疫炎症失去控制，对人体造成病理性损伤。类风湿关节炎的滑膜炎、新冠病毒的细胞因子风暴，都是细胞因子失去控制而导致的炎症。 我们现在临床最主要的生物制剂种类就是肿瘤坏死因子拮抗剂、白细胞介素-6拮抗剂。在免疫炎症环节，酪氨酸激酶也是重要的一组物质，其作用于炎症细胞因子的产生、沟通免疫炎症通路等有关系，酪氨酸激酶抑制剂，就是口服的小分子药物，以托法替布为代表。 类风湿关节炎的免疫炎症，是滑膜炎、骨侵蚀的主要原因，直接导致关节结构性改变，发生关节畸形，出现残疾，因此，是类风湿关节炎的主要病理损伤机制。生物制剂的出现，让这一病理机制得到强有力的治疗能力，可以大幅度降低类风湿关节炎导致的关节损害、残疾等后果。同时，也可以对其它与免疫炎症相关的人体组织损伤起到治疗作用。 所以说，生物制剂的出现，是类风湿关节炎治疗史上的一座里程碑，让类风湿关节炎降维成为普通的慢性疾病。 目前的生物制剂，除了利妥昔单抗是清除B细胞的以外，其它种类都没有抑制免疫细胞异常增殖的作用。单独使用生物制剂，常常是免疫细胞你只管增殖，我们只是不让你们引发免疫炎症，将你们派出的细胞因子干掉，消除你们破坏关节的战斗力。 所以，对于没有免疫抑制剂禁忌症的患者，免疫抑制剂仍然需要使用。而对免疫抑制剂敏感的患者，则不需要联合使用生物制剂。 生物制剂和免疫抑制剂联合治疗类风湿关节炎的方案，适合免疫抑制剂治疗效果比较差、炎症比较严重的患者。通过生物制剂对于炎症的强力控制，阻止骨侵蚀、骨破坏的产生。有的患者因为炎症被控制、身体机能得到恢复，也有可能提高对免疫抑制剂的敏感度，可以减少甚至停用生物制剂。 对于所有免疫抑制剂治疗完全失败的患者，生物制剂是治疗类风湿关节炎可以选择的有效药物，单独使用可能就实现治疗目的。这样的患者，生物制剂是主要的治疗药物。 对于使用免疫抑制剂等药物治疗出现比较严重的肝肾功能损伤副作用的患者，生物制剂是停用免疫抑制剂、恢复肝肾功能期间，治疗疾病的重要药物，可以单独使用。 对于类风湿患者备孕、妊娠、哺乳等需求，生物制剂提供了一种更安全、有效的治疗方法，对于母亲身体健康和胎儿、婴儿发育成长，都更安全有效，可以消除传统激素、羟氯喹等药物的不良风险。但是不是每一种生物制剂都可以在备孕、妊娠全程使用，对于可以透过胎盘的生物制剂，可能会出现新生儿感染风险增加。 对于病程长的患者，超长期使用免疫抑制剂，可能存在药物累积导致的副作用风险，在必要的时候，适当阶段性使用生物制剂，也是很好的恢复人体整体机能、养护肝肾等重要脏器的方法。 所以生物制剂的出现，可以解决以前许多类风湿关节炎治疗中的难题，使类风湿关节炎的治疗上一个新台阶。但是生物制剂的使用情况这么复杂，是否使用生物制剂，需要专业医生的判断，患者不要自行做主。 使用生物制剂的一个风险，是减停生物制剂引发类风湿关节炎复发的可能性比较大，在没有专业医生预案指导的前提下，不要盲目使用生物制剂。特别是因为生物制剂的价格原因，导致半途减停生物制剂的可能性对于许多类风湿患者来说，还是挺大的。因此，生物制剂必须在专科医生正确的判断下使用。 |
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