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类风湿关节炎的异质性问题

2021-10-28 19:13 1148 0
简介
在涉及类风湿关节炎的治疗、副作用表现等的时候,常常用到“异质性”这个专业性高的词汇,而且随着对类风湿关节炎研究的深入、用药方案的多样化、个体化治疗等方面的需要,异质性在临床及患者中间的表现,也越来越明 ...
在涉及类风湿关节炎的治疗、副作用表现等的时候,常常用到“异质性”这个专业性高的词汇,而且随着对类风湿关节炎研究的深入、用药方案的多样化、个体化治疗等方面的需要,异质性在临床及患者中间的表现,也越来越明显。不只如此,类风湿关节炎所属的风湿病领域,很多疾病都存在异质性问题,只是异质性高低不一样罢了。

类风湿关节炎的异质性问题


异质性是个遗传学概念:一种遗传性状可以由多个不同的遗传物质改变所引起。简单地说,就是高中生物课本涉及到的,一个形状,比如豌豆花的紫色,由不同的两个个基因型表现(控制颜色的基因是单一的等位基因,紫色基因是显性基因):两个等位基因都是显性基因、一个是显性基因一个是隐性基因,如果R表示显性基因、r表现隐性基因,那么这两种基因型分别表示为RR、Rr。基因型不同,但是开出的花儿一样都是紫色。

关于医学问题,远比这个简单的类比复杂的多,与疾病相关的基因及基因表现型,也更为复杂。但与此类似,异质性疾病,一般是指某种疾病,病因尚不完全清楚、在现有研究进展中,没有找到一个非常统一的病因和发病机制,每个患者的发病机制各有不同。可以这样理解:如果把疾病比喻成“表现型”,病因比喻成“基因型”,对于异质性疾病,看到了“表现型”疾病,却不能像RR、Rr那样,清楚疾病后面的“基因型”,同时,这个基因型的表现也是多样的。

类风湿关节炎——发病机制复杂,目前还没有完全清楚病因和发病机制,于是也就成为一种很难完全治愈的疾病。这无论在中医还是在西医领域,都是一样的事实存在。患者间也可能存在发病机制存的不同,临床表现差异很大:有急性发病的,有慢性发病的,还有隐匿型发病的。隐匿性发病的患者,早期根本就不像类风湿关节炎。

在类风湿关节炎病理进程中,不同的患者之间表现差异也比较明显:有的患者表现出比较明显的严重的滑膜炎症状,关节组织的破坏发展比较快,容易出现关节变形;有的患者病情发展比较缓慢,关节组织破坏发展比较慢,不容易出现变形;有的患者有着明显的关节外表现,类风湿结节、血管炎等,有的患者则没有关节外表现;有的患者身体消耗比较明显,怕冷、乏力、易疲劳,有的患者却没有这些表现......

在类风湿关节炎的治疗中,不同的患者会表现出来不同的治疗结果:同样的药物,有的患者给点阳光就灿烂,比较容易控制病情,有的患者却像个不好甚至无效;同样的早期治疗,有的患者单药就可以控制,有的患者却要用比较多的药物、比较大的剂量去控制;同样的药物治疗,有的患者没有明显的副作用表现,有的患者却表现很明显,不能使用......

如此种种表现,只能说是类风湿关节炎是一种异质性很强的疾病,它的异质性表现方面也比较多,从发病原因、病理机制到患者对药物的敏感性、耐受性等等与疾病相关的方面,都存在异质性的影响。这是疾病本身的特性,也有来自我们自身分泌的影响,使得对于疾病的治疗,表现出各种不尽相同的一面,我们传统观念中,“有病去医院治疗,医生治疗一个疾病,应该结果差不多”是不大一样的。

类风湿关节炎的异质性,给很多类风湿患者带来困扰:为什么他用这个药物治疗好而我不好,是我的病难治疗吗?为什么他的病情这么快就控制住了而我不能,是我的医生不够专业、水平不高吗?他治疗一段时间后可以减药,我为什么不能减药,我就要一辈子吃药吗?他出现这么严重的副作用,治疗类风湿关节炎的药物真毒啊,我还要继续吃这些药物吗?......

诸如此类的现象,常常让人惶惑和备受打击,让人失去治疗的信心、对治疗产生错误的看法,对医生不够信任。有时候即便自己的情况还蛮好的,却因为某个病友的情况而无端的郁闷、灰心起来,漫漫长路,以后我会不会是那样?“人生不满百,常怀千岁忧”,这是一种过于杞人忧天的表现,因为类风湿关节炎的异质性,也会让患者出现类似的杞人忧天的想法,挥之不去。

为什么类风湿关节炎的异质性这么明显呢?

主要的因素是遗传因素,异质性疾病由于遗传基础不同,它们的遗传方式、发病年龄、病程进展、病情严重程度、预后以及复发风险等都可能不同。和遗传关系不那么密切的疾病,异质性表现得就不明显,像一般的感染性疾病。和遗传能够扯上关系的时候,常常是让人不得不服气、没脾气的事情——天生如此啊,你找谁说理去!

谁不想长得好看,谁不想有双大长腿,谁不想不用学就学霸,谁不想......想想而已,自己还是那副样貌、那双小短腿、那个笨脑瓜,尽管如此,也没有见谁为此天天备受打击、怨天尤人,堂吉诃德一般无谓地大战什么的。为什么到了类风湿关节炎这里,就不可以接受了呢?

与类风湿关节炎相关的易感基因有一百多个,表现出疾病的异质性。易感基因存在不会发病,易感基因就像那把装了子弹的枪,不扣动扳机,它是不会把子弹打出去的,只有打出了子弹,才能发生疾病。那个扣动扳机的手指头,就是类风湿关节炎发病诱因,目前看也是比较多的因素:感染因素、性激素、抽烟等等。

不同的易感基因,也可能会影响到病理机制,可能对应着各自不同的自身免疫紊乱机制,使得患者临床表现的不同。类风湿关节炎的免疫功能紊乱,导致炎症的出现,这样的炎症与感染性炎症不同,是无菌性炎症,炎症引发原因来自自身,也被称为自身炎症。自身炎症在类风湿关节炎病程进展中,也表现出细胞因子、炎症因子等方面的不同,反映在患者病理发展的不同中。

那些病情发展缓慢、关节组织破坏轻、慢的患者,表现出自身炎症轻,相关细胞因子、炎症因子比较稳定,实验室检查中,血沉C反应蛋白数值比较低,药物治疗后正常而稳定。同时,也可能表现出自身抗体滴度小,甚至可以不出现阳性结果。

遗传异质性还表现在其它方面,因为遗传背景不同,患者的身体素质、性格特点、心理素质、营养代谢特点、对药物的敏感程度、副作用表现等等,这些因素或多或少都会对类风湿关节炎的表现、治疗、康复有影响。

因为这些异质性方面的表现,现在一些医生,倾向于把类风湿性关节炎作为一类疾病看待,而不再是一个疾病。也因为这些异质性的表现,类风湿关节炎的规范治疗、风湿科治疗才显得如此重要。对一个疾病的特点了解的越多、对于药物的特性掌握的越多,对于患者治疗的把握越大、治疗方案越灵活,获得的治疗效果就会越好。

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