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标题: 类风湿妊娠期安全用药须知 [打印本页]

作者: 周医生 时间: 2018-9-3 14:29
标题: 类风湿妊娠期安全用药须知
类风湿一旦合并妊娠，往往变得十分棘手，而类风湿主要见于女性，其中正处于育龄期的女性绝不在少数。因而，妊娠期如何安全用药也成为了许多类风湿患者关心的问题。

下面为大家主要总结了类风湿常用的非甾类抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药和生物制剂在妊娠期用药安全的相关资料。

非甾类抗炎药（NSAIDs）

类风湿的一般管理途径是当 DMARDs 治疗有效控制病情后，即停止使用非甾体抗炎药，但仍然有部分患者继续使用非甾体抗炎药来缓解疼痛。非甾体抗炎药被列为妊娠期 C 类药物。动物和人体实验研究表明，非甾体抗炎药可以抑制排卵和胚胎着床，一般建议在早期妊娠或确认妊娠时即停止使用。

另有研究结果提示在早期妊娠时使用非甾体类抗炎药，自然流产风险增加。尽管，目前非甾体类抗炎药的具体潜在影响仍不明确，但一般建议在早期妊娠时应谨慎使用非甾体抗炎药物。

由于 COX-1 和 COX-2 可在血管内皮细胞和动脉导管平滑肌上表达，非甾体抗炎药会导致动脉导管在第三个月时过早关闭，故应在妊娠 30 周时停止使用。

糖皮质激素（Corticosteroids）

同 NSAIDs 类药物一样，激素只是作为控制病情的暂时性辅助药物，但在临床治疗中，仍有大量类风湿患者持续使用激素类药物。不含氟的皮质类固醇包括泼尼松龙、泼尼松被列为 A 类药物，90% 被胎盘脱氢酶代谢，10% 可到达胎儿。动物研究显示使用糖皮质激素会导致腭裂、白内障、胎儿宫内发育迟缓和生长受限。

考虑到这些潜在风险，早期妊娠时应减少糖皮质激素的用量。晚期妊娠使用糖皮质激素会增加妊娠期糖尿病，妊娠期高血压、胎膜早破及宫内发育迟缓等疾病的发病风险，所以晚期妊娠时应将激素的剂量减少到最小剂量。如果需要关节腔内注射，非氟化的甲基泼尼松龙是首选的药物。

改变病情抗风湿药（DMARDs)

1. 柳氮磺胺吡啶 (SSZ)

SSZ 经常单独或作为联合治疗类风湿的药物，在 IBD 中也广泛使用。因该药在妊娠期间使用是相对安全的，被列为 A 类药物，推荐剂量 2 g/d。由于 SSZ 是叶酸拮抗剂，所以在妊娠前和妊娠期，均需补充叶酸。SSZ 中的磺胺吡啶会阻碍精子的产生、降低精子的活力和质量，但这些影响是可逆的，所以建议男性类风湿患者停药 3 个月后再授孕。

2. 硫酸羟氯喹（HCQ）

HCQ 是抗疟药物，具有免疫调节功能，在类风湿的治疗中经常单独使用或联合治疗。有关 HCQ 在类风湿中的安全用药资料较少，因此，在临床治疗中，一般认为妊娠期使用 HCQ 是比较安全的，属 D 类药物。

3. 甲氨蝶呤（MTX）

MTX 是叶酸拮抗剂，主要用于治疗中重度类风湿患者。研究证实 MTX 有明确的胚胎致畸性，因此，被列为 D 类药物，妊娠期禁止使用。由于 MTX 可在细胞中积聚，几周内才会从组织中代谢，因此，一般建议男女双方妊娠前需停用 MTX 至少 3 个月，在妊娠前及早期妊娠时均需补充足量叶酸。

4. 来氟米特（LEF）

LEF 是嘧啶拮抗剂，抑制增殖，主要用于治疗中重度类风湿患者。由于 LEF 具有胚胎毒性和致畸作用，归为 X 类药物。LEF 活性代谢产物半衰期长，停药 2 年后仍可在血浆中检测到，所以计划怀孕的女性患者应连续 11 天进行消胆胺洗脱治疗，每次 8 g，每日三次。要求 2 次检测血浆药物浓度均＜0.02 μg/ml 即可（间隔至少 2 周）。

男性类风湿患者也需注意。如果患者在使用 MTX 或 LEF 期间发生意外怀孕，应立即停止妊娠，同时应向遗传学及妇产科专家咨询，对相关风险及后续治疗进行评估和管理。

生物制剂

1. 肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFI）

TNFI 是目前研究最多的生物制剂。主要包括英夫利昔、依那西普、戈利木单抗、阿达木单抗和赛妥珠单抗等。在妊娠的前三个月，TNFI 很少进入胎儿血液循环，尚无动物实验或人体前瞻性对照试验证实妊娠期使用 TNFI 可引起不良后果，因此认为风险较低。由于阿达单抗很少进入胎儿循环，理论上认为其安全性优于其他 TNFI 药物。

2. 利妥昔单抗（Rituximab）

利妥昔单抗是抗 B 细胞表面 CD20 的单克隆抗体。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，考虑到利妥昔单抗的半衰期较长，故建议女性患者在妊娠前停用利妥昔单抗至少 12 个月。

3. 阿巴西普（Abatacept）

阿巴西普是细胞毒性 T 淋巴细胞抗原（CTLA)-4 和人免疫球蛋白的融合蛋白，抑制 T 细胞活化。阿巴西普可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用，列为 C 类药物。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议妊娠前停止给药至少 10 周。

4. 妥珠单抗（Tocilizumab）

妥珠单抗是 IL-6 受体的单克隆抗体，属于 C 类药物，目前用药经验不足，不推荐妊娠哺乳期使用，且男女双方均应停药 3～6 个月后再尝试怀孕。

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