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类风湿妊娠期安全用药须知

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周医生 发表于 2018-9-3 14:29:40 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
类风湿一旦合并妊娠,往往变得十分棘手,而类风湿主要见于女性,其中正处于育龄期的女性绝不在少数。因而,妊娠期如何安全用药也成为了许多类风湿患者关心的问题。

下面为大家主要总结了类风湿常用的非甾类抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药和生物制剂在妊娠期用药安全的相关资料。

非甾类抗炎药(NSAIDs)

类风湿的一般管理途径是当 DMARDs 治疗有效控制病情后,即停止使用非甾体抗炎药,但仍然有部分患者继续使用非甾体抗炎药来缓解疼痛。非甾体抗炎药被列为妊娠期 C 类药物。动物和人体实验研究表明,非甾体抗炎药可以抑制排卵和胚胎着床,一般建议在早期妊娠或确认妊娠时即停止使用。

另有研究结果提示在早期妊娠时使用非甾体类抗炎药,自然流产风险增加。尽管,目前非甾体类抗炎药的具体潜在影响仍不明确,但一般建议在早期妊娠时应谨慎使用非甾体抗炎药物。

由于 COX-1 和 COX-2 可在血管内皮细胞和动脉导管平滑肌上表达,非甾体抗炎药会导致动脉导管在第三个月时过早关闭,故应在妊娠 30 周时停止使用。

糖皮质激素(Corticosteroids)

同 NSAIDs 类药物一样,激素只是作为控制病情的暂时性辅助药物,但在临床治疗中,仍有大量类风湿患者持续使用激素类药物。不含氟的皮质类固醇包括泼尼松龙、泼尼松被列为 A 类药物,90% 被胎盘脱氢酶代谢,10% 可到达胎儿。动物研究显示使用糖皮质激素会导致腭裂、白内障、胎儿宫内发育迟缓和生长受限。

考虑到这些潜在风险,早期妊娠时应减少糖皮质激素的用量。晚期妊娠使用糖皮质激素会增加妊娠期糖尿病,妊娠期高血压、胎膜早破及宫内发育迟缓等疾病的发病风险,所以晚期妊娠时应将激素的剂量减少到最小剂量。如果需要关节腔内注射,非氟化的甲基泼尼松龙是首选的药物。

改变病情抗风湿药(DMARDs)

1. 柳氮磺胺吡啶 (SSZ)

SSZ 经常单独或作为联合治疗类风湿的药物,在 IBD 中也广泛使用。因该药在妊娠期间使用是相对安全的,被列为 A 类药物,推荐剂量 2 g/d。由于 SSZ 是叶酸拮抗剂,所以在妊娠前和妊娠期,均需补充叶酸。SSZ 中的磺胺吡啶会阻碍精子的产生、降低精子的活力和质量,但这些影响是可逆的,所以建议男性类风湿患者停药 3 个月后再授孕。

2. 硫酸羟氯喹(HCQ)

HCQ 是抗疟药物,具有免疫调节功能,在类风湿的治疗中经常单独使用或联合治疗。有关 HCQ 在类风湿中的安全用药资料较少,因此,在临床治疗中,一般认为妊娠期使用 HCQ 是比较安全的,属 D 类药物。

3. 甲氨蝶呤(MTX)

MTX 是叶酸拮抗剂,主要用于治疗中重度类风湿患者。研究证实 MTX 有明确的胚胎致畸性,因此,被列为 D 类药物,妊娠期禁止使用。由于 MTX 可在细胞中积聚,几周内才会从组织中代谢,因此,一般建议男女双方妊娠前需停用 MTX 至少 3 个月,在妊娠前及早期妊娠时均需补充足量叶酸。

4. 来氟米特(LEF)

LEF 是嘧啶拮抗剂,抑制增殖,主要用于治疗中重度类风湿患者。由于 LEF 具有胚胎毒性和致畸作用,归为 X 类药物。LEF 活性代谢产物半衰期长,停药 2 年后仍可在血浆中检测到,所以计划怀孕的女性患者应连续 11 天进行消胆胺洗脱治疗,每次 8 g,每日三次。要求 2 次检测血浆药物浓度均<0.02 μg/ml 即可(间隔至少 2 周)。

男性类风湿患者也需注意。如果患者在使用 MTX 或 LEF 期间发生意外怀孕,应立即停止妊娠,同时应向遗传学及妇产科专家咨询,对相关风险及后续治疗进行评估和管理。

生物制剂

1. 肿瘤坏死因子拮抗剂(TNFI)

TNFI 是目前研究最多的生物制 剂。主要包括英夫利昔、依那西普、戈利木单抗、阿达木单抗和赛妥珠单抗等。在妊娠的前三个月,TNFI 很少进入胎儿血液循环,尚无动物实验或人体前瞻性对照试验证实妊娠期使用 TNFI 可引起不良后果,因此认为风险较低。由于阿达单抗很少进入胎儿循环,理论上认为其安全性优于其他 TNFI 药物。

2. 利妥昔单抗(Rituximab)

利妥昔单抗是抗 B 细胞表面 CD20 的单克隆抗体。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论,考虑到利妥昔单抗的半衰期较长,故建议女性患者在妊娠前停用利妥昔单抗至少 12 个月。

3. 阿巴西普(Abatacept)

阿巴西普是细胞毒性 T 淋巴细胞抗原(CTLA)-4 和人免疫球蛋白的融合蛋白,抑制 T 细胞活化。阿巴西普可通过胎盘,目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用,列为 C 类药物。但因用药经验不足,不推荐用于妊娠和哺乳期。建议妊娠前停止给药至少 10 周。

4. 妥珠单抗(Tocilizumab)

妥珠单抗是 IL-6 受体的单克隆抗体,属于 C 类药物,目前用药经验不足,不推荐妊娠哺乳期使用,且男女双方均应停药 3~6 个月后再尝试怀孕。
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