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类风湿关节炎的诊断与治疗指南

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叶子 发表于 2018-11-9 09:48:27 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
类风湿关节炎 (RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病, 多见于中年女性, 我国的患病率约为0.32%~0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳, 侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等, 造成关节软骨、骨和关节囊破坏, 最终导致关节畸形和功能丧失。

一、临床表现

1. 症状和体征
病情和病程有个体差异, 从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累, 并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛, 常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈”天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直, 并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能, 致使生活不能自理。除关节症状外, 还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。

2. 实验检查
多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血, 白细胞数大多正常, 有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多, 血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高, 血清补体水平多数正常或轻度升高, 60%~80%患者有高水平类风湿因子 (RF) , 但RF阳性也见于慢性感染 (肝炎、结核等) 、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体 (AKA) 、抗核周因子 (APF) 和抗环瓜氨酸多肽 (CCP) 等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性, 敏感性在30%~40%左右。

3. X线检查
为明确本病的诊断、病期和发展情况, 在病初应摄包括双腕关节和手及 (或) 双足X线片, 以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀, 关节附近轻度骨质疏松, 继之出现关节间隙狭窄, 关节破坏, 关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期 (见表1) 。

1 类风湿关节炎X线进展的分期


Ⅰ期
(早期)
1*
X线检查无破坏性改变
2
可见骨质疏松
Ⅱ期
(中期)
1*
骨质疏松, 可有轻度的软骨破坏, 有或没有轻度的软骨下骨质破坏
2*
可见关节活动受限, 但无关节畸形
3
邻近肌肉萎缩
4
有关节外软组织病损, 如结节和腱鞘炎
Ⅲ期
(严重期)
1*
骨质疏松加上软骨或骨质破坏
2*
关节畸形, 如半脱位, 尺侧偏斜, 无纤维性或骨性强直
3
广泛的肌萎缩
4
有关节外软组织病损, 如结节或腱鞘炎
Ⅳ期
(末期)
1*
纤维性或骨性强直
2
Ⅲ期标准内各条


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 楼主| 叶子 发表于 2018-11-9 09:51:28 | 显示全部楼层
二、诊断要点

1. 诊断标准
类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准 (见表2) 诊断并不困难, 但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎, 常被误诊或漏诊。对这些患者, 除了血常规、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外, 还可做核磁共振显象 (MRI) , 以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查, 密切随访。

2 1987年美国风湿病学学会 (ARA) 类风湿关节炎分类标准


定义
注 释
1.晨僵
关节及其周围僵硬感至少持续1h。病程≥6周
2. 3个或3个区域以上关节部位的关节炎
医生观察到下列14个区域 (左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节) 中累及3个, 且同时软组织肿胀或积液 (不是单纯骨隆起) 。病程≥6周
3.手关节炎
腕、掌指或近端指间关节炎中, 至少有一个关节肿胀。病程≥6周
4.对称性关节炎
两侧关节同时受累 (双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时, 不一定绝对对称。病程≥6周
5.类风湿结节
医生观察到在骨突部位, 伸肌表面或关节周围有皮下结节
6.类风湿因子阳性
任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常, 而该方法在正常人群中的阳性率小于5%
7.放射学改变
在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变:必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条

2. 活动性判断
判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标 (如血沉、C反应蛋白和血小板) 等。

3. 缓解标准
类风湿关节炎临床缓解标准有:①晨僵时间低于15min, ②无疲劳感, ③无关节痛, ④活动时无关节痛或关节无压痛, ⑤无关节或腱鞘肿胀, ⑥血沉 (魏氏法) 女性小于30mm/h, 男性小于20mm/h。符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热则不能认为缓解。

4. 鉴别诊断
在类风湿关节炎的诊断过程中, 应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病 (系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等) 所致的关节炎相鉴别。

(1) 骨关节炎
该病为退行性骨关节病, 发病年龄多在40岁以上, 主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重, 可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎, 尤其在远端指间关节出现赫伯登 (Heberden) 结节和近端指关节出现布夏尔 (Bouchard) 结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛, 大多数患者血沉正常, 类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

(2) 痛风
慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似, 痛风性关节炎多见于中老年男性, 常呈反复发作, 好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节, 也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节, 急性发作时通常血尿酸水平增高, 慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

(3) 银屑病关节炎
银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主, 也可出现关节畸形, 但类风湿因子阴性, 且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

(4) 强直性脊柱炎
本病主要侵犯脊柱, 但周围关节也可受累, 特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者, 需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点:①青年男性多见;②主要侵犯骶髂关节及脊柱, 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主, 常有肌腱端炎;③90%~95%患者HLA B27阳性;④类风湿因子阴性;⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。

(5) 结缔组织病所致的关节炎
干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状, 且部分患者类风湿因子阳性, 但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。

(6) 其他
对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎 (包括结核感染) 、反应性关节炎和风湿热相鉴别。

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 楼主| 叶子 发表于 2018-11-9 09:57:17 | 显示全部楼层
三、治疗方案及原则

目前, 类风湿关节炎的治疗包括药物治疗和外科治疗等。

1. 药物治疗
当前国内外应用的药物, 包括植物药均不能完全控制关节破坏, 而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类, 即非甾类抗炎药 (NSAIDs) 、改善病情的抗风湿药 (DMARDs) 、糖皮质激素和植物药。

(1) NSAIDs
通过抑制环氧化酶活性, 减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少, 故可出现相应的不良反应, 如胃肠道不良反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳, 严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少, 出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎, 严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害等, 少数患者发生过敏反应 (皮疹、哮喘) , 以及耳鸣、听力下降、无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常见NSAIDs见表3。

3 类风湿关节炎常用的NSAIDs


分类
英文
半衰期 (h)
每日总剂量 (mg)
每次剂量 (mg)
次/d
丙酸衍生物



布洛芬
ibuprofen
2
1 200~3 200
400~600
3
萘普生
naproxen
14
500~1 000
250~500
2
洛索洛芬
Loxoprofen
1.2
180
60
3
苯酰酸衍生物



双氯芬酸
diclofenac
2
75~150
25~50
3
吲哚酰酸类



吲哚美辛
indometacin
3~11
75
25
3
舒林酸
sulindac
18
400
200
2
阿西美辛
acemetacin
3
90~180
30~60
3
吡喃羧酸类



依托度酸
etodotac
8.3
400~1 000
400~1 000
1
非酸性类



萘丁美酮
nabumetone
24
1 000~2 000
1 000
1~2
昔康类



炎痛昔康
piroxicam
30~86
20
20
1
烯醇酸类



美洛昔康
meloxicam
20
15
7.5~15
1
磺酰苯胺类



尼美舒利
nimesulide
2~5
400
100~200
2
昔布类



塞来昔布
celecoxib
11
200~400
100~200
1~2
罗非昔布
rofecoxib
17
12.5~25
12.5~25
1

近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体, 即环氧化酶-1 (COX-1) 和环氧化酶-2 (COX-2) 。选择性COX-2抑制剂 (如昔布类) 与非选择性的传统NSAIDs相比, 能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs, 剂量都应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种;避免两种或两种以上NSAIDs同时服用, 因其疗效不叠加, 而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物, 对有溃疡病史的老年人, 宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调, NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状, 但不能改变病程和预防关节破坏, 故必须与DMARDs联合应用。

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 楼主| 叶子 发表于 2018-11-9 10:03:48 | 显示全部楼层
(2) DMARDS
该类药物较NSAIDs发挥作用慢, 临床症状的明显改善大约需1~6个月, 故又称慢作用药。它虽不具备即刻止病和抗炎作用, 但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs, 从疗效和费用等考虑, 一般首选甲氨蝶呤, 并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见表4。

4 类风湿关节炎常用的DMARDs


药物
起效时间 (个月)
常用剂量 (mg)
给药途径
毒性反应
甲氨蝶呤
1~2
7.5~15, 每周
口服、肌注、静注
胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发, 偶有骨髓抑制、肝脏毒性, 肺间质变 (罕见但严重, 可能危及生命)
柳氮磺吡啶
1~2
1000, 2~3次/d
口服
皮疹, 偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用
来氟米特
1~2
10~20, 1次/d
口服
口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹
氯喹
2~4
250, 1次/d
口服
头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性, 偶有心肌损害, 禁用于窦房结功能不全, 传导阻滞者
羟氯喹
2~4
200, 1~2次/d
口服
偶有皮疹、腹泻, 罕有视网膜毒性, 禁用于窦房结功能不全、传导阻滞者
金诺芬
4~6
3, 1~2次/d
口服
可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿, 但发生率低, 腹泻常见
硫唑嘌呤
2~3
50~150, 1次/d
口服
骨髓抑制, 偶有肝毒性、早期流感样症状 (如发热、胃肠道症状、肝功能异常)
青霉胺
3~6
250~750, 1次/d
口服
皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制, 偶有严重自身免疫病

①甲氨蝶呤 (methotrexate, MTX) 口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收, 每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用, 故多采用每周1次给药。常用剂量为7.5~25mg/周, 个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹, 少数出现骨髓抑制, 听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间, 应定期查血常规和肝功能。

②柳氮磺吡啶 (sulfasalazine, SSZ) 一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法:每日250~500mg开始, 之后每周增加500mg, 直至每日2.0g, 如疗效不明显可增至每日3.0g, 如4个月内无明显疗效, 应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹, 无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少, 偶有白细胞、血小板减少, 对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

③来氟米特 (leflunomide, LEF) 剂量为10~20mg/d治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等, 服药初期应定期查肝功能和白细胞计数。因有致畸作用, 故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖, 故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

④抗疟药 (antimalarials) 有氯喹 (250mg/片) 和羟氯喹 (100mg/片) 两种。该药起效慢, 服用后3~4个月疗效达高峰, 至少连服6个月后才能宣布无效, 有效后可减量维持。用法为:氯喹250mg/d, 羟氯喹200~400mg/d。本药有蓄积作用, 易沉淀于视网膜的色素上皮细胞, 引起视网膜变性而致失明, 服药半年左右应查眼底。另外, 为防止心肌损害, 用药前后应查心电图, 有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。

⑤青霉胺 (D-penicillamine) 250~500mg/d, 口服, 见效后可逐渐减至维持量250mg/d。青霉胺不良反应较多, 长期大剂量应用可出现肾损害 (包括蛋白尿、血尿、肾病综合征) 和骨髓抑制等, 如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病, 如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。

⑥金诺芬 (auranofin) 为口服金制剂, 初始剂量为3mg/d, 2周后增至6mg/d维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎, 其他有肝、肾损伤, 白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少, 再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应, 应定期查血、尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。

⑦硫唑嘌呤 (azathioprine, AZA) 口服后50%吸收。常用剂量1~2 mg·kg-1·d-1, 一般100mg/d, 维持量为50mg/d。不良反应有脱发, 皮疹, 骨髓抑制 (包括血小板减少、贫血) , 胃肠反应有恶心、呕吐, 可有肝损害, 胰腺炎, 对精子、卵子有一定损伤, 出现致畸, 长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。

⑧环孢素 (cyclosporin, Cs) 与其他免疫抑制剂相比, Cs的主要优点为无骨髓抑制作用, 用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg·kg-1·d-1, 维持量是2~3mg·kg-1·d-1。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

⑨环磷酰胺 (cyclophosphamide, CYC) 较少用于类风湿关节炎, 在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下, 可酌情试用。

(3) 糖皮质激素
能迅速减轻关节疼痛、肿胀, 在关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者, 可给予短效激素, 其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素 (每日泼尼松10mg或等效其他激素) 可缓解多数患者的症状, 并作为DMARDs起效前的”桥梁”作用, 或NSAIDs疗效不满意时的短期措施, 必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向, 用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者, 不长期使用;在治疗过程中, 注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状, 改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外, 还可发生类固醇晶体性关节炎。

(4) 中医中药
传统的中医疗法对于类风湿的治疗原理是通经活络,用活血化瘀疏通经络的药物治疗经络痹阻等证。胡泽民先生所创“中医营养免疫疗法”的独特之处在于针对类风湿的病理根源,调整病人的免疫系统以达到平衡,实现理想的治疗效果。

中医营养免疫疗法,为中医治疗类风湿开辟出了一条成功之路。本疗法从根源上开展治疗,可以对类风湿症状形成长期性、稳定性的控制,既可以达到理想的治疗效果,又在副作用方面远远低于其他药物。而且,中医营养免疫疗法的优点还不止这些。它既可以治疗疾病,同时通过提高人体免疫力,在临床症状和指标缓解的基础上,减少激素等西药的剂量,直至不再使用,从而在临床上取得理想的疗效。

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 楼主| 叶子 发表于 2018-11-9 10:05:05 | 显示全部楼层
2. 外科治疗
类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗, 病情仍不能控制, 为防止关节的破坏, 纠正畸形, 改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎, 故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术等。

(1) 滑膜切除术
对早期 (Ⅰ期及Ⅱ期) 患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛, 且滑膜肥厚, X线显示关节软骨已受侵犯, 病情相对稳定, 受累关节比较局限, 为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时, 应尽可能在关节镜下进行滑膜切除, 这样手术创伤小, 术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好, 术后关节疼痛和肿胀明显减轻, 功能恢复也比较满意, 但疗效随术后时间的逐渐延长而减退, 部分残留滑膜可增生, 再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此, 滑膜切除术后仍需内科正规治疗。

(2) 人工关节置换术
是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术, 其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后10年以上的成功率90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着10分明确的治疗作用, 特别是对中晚期、关节严重破坏, 由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节, 大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术, 以及其他各关节之间的运动补偿可缓解症状, 不一定必须采用关节置换术。

(3) 其他软组织手术
类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内黏连所造成的关节畸形外, 关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一。因此, 为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩, 从而达到矫正关节畸形的目的, 可作软组织松解术, 包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术, 由于这些手术常同时进行, 故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛, 在进行人工关节置换时, 常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时, 切断内收肌以改善关节活动及矫正内收畸形, 还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合征亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处, 如经保守治疗无效, 常需手术切除。窝囊肿较常见于各类膝关节炎, 尤其是类风湿关节炎, 原发疾病缓解后常能自行退缩, 偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期, 很少需手术切除, 只有结节较大, 有疼痛症状, 经保守治疗无效者, 需手术切除。

(4) 关节融合术
随着人工关节置换术的成功应用, 近年来, 关节融合术已很少使用, 但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外, 关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。

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 楼主| 叶子 发表于 2018-11-9 10:09:04 | 显示全部楼层
四、预后

大多数类风湿关节炎患者病程迁延, 类风湿关节炎头2~3年的致残率较高, 如不及早合理治疗, 3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解, 只有少数最终致残。目前尚无准确预测预后的指标, 通常认为:男性比女性预后好;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好;起病时关节受累数多或有跖趾关节受累, 或病程中累及关节数大于20个者预后差;持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多增高均提示预后差;有严重周身症状 (发热、贫血、乏力) 和关节外表现 (类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤) 预后不良;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/d以下者预后差。

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