(2) DMARDS
该类药物较NSAIDs发挥作用慢, 临床症状的明显改善大约需1~6个月, 故又称慢作用药。它虽不具备即刻止病和抗炎作用, 但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs, 从疗效和费用等考虑, 一般首选甲氨蝶呤, 并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见表4。
表4 类风湿关节炎常用的DMARDs
药物 | 起效时间 (个月) | 常用剂量 (mg) | 给药途径 | 毒性反应 | 甲氨蝶呤 | 1~2 | 7.5~15, 每周 | 口服、肌注、静注 | 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发, 偶有骨髓抑制、肝脏毒性, 肺间质变 (罕见但严重, 可能危及生命) | 柳氮磺吡啶 | 1~2 | 1000, 2~3次/d | 口服 | 皮疹, 偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用 | 来氟米特 | 1~2 | 10~20, 1次/d | 口服 | 口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹 | 氯喹 | 2~4 | 250, 1次/d | 口服 | 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性, 偶有心肌损害, 禁用于窦房结功能不全, 传导阻滞者 | 羟氯喹 | 2~4 | 200, 1~2次/d | 口服 | 偶有皮疹、腹泻, 罕有视网膜毒性, 禁用于窦房结功能不全、传导阻滞者 | 金诺芬 | 4~6 | 3, 1~2次/d | 口服 | 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿, 但发生率低, 腹泻常见 | 硫唑嘌呤 | 2~3 | 50~150, 1次/d | 口服 | 骨髓抑制, 偶有肝毒性、早期流感样症状 (如发热、胃肠道症状、肝功能异常) | 青霉胺 | 3~6 | 250~750, 1次/d | 口服 | 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制, 偶有严重自身免疫病 |
①甲氨蝶呤 (methotrexate, MTX) 口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收, 每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用, 故多采用每周1次给药。常用剂量为7.5~25mg/周, 个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹, 少数出现骨髓抑制, 听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间, 应定期查血常规和肝功能。
②柳氮磺吡啶 (sulfasalazine, SSZ) 一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法:每日250~500mg开始, 之后每周增加500mg, 直至每日2.0g, 如疗效不明显可增至每日3.0g, 如4个月内无明显疗效, 应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹, 无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少, 偶有白细胞、血小板减少, 对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
③来氟米特 (leflunomide, LEF) 剂量为10~20mg/d治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等, 服药初期应定期查肝功能和白细胞计数。因有致畸作用, 故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖, 故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
④抗疟药 (antimalarials) 有氯喹 (250mg/片) 和羟氯喹 (100mg/片) 两种。该药起效慢, 服用后3~4个月疗效达高峰, 至少连服6个月后才能宣布无效, 有效后可减量维持。用法为:氯喹250mg/d, 羟氯喹200~400mg/d。本药有蓄积作用, 易沉淀于视网膜的色素上皮细胞, 引起视网膜变性而致失明, 服药半年左右应查眼底。另外, 为防止心肌损害, 用药前后应查心电图, 有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。
⑤青霉胺 (D-penicillamine) 250~500mg/d, 口服, 见效后可逐渐减至维持量250mg/d。青霉胺不良反应较多, 长期大剂量应用可出现肾损害 (包括蛋白尿、血尿、肾病综合征) 和骨髓抑制等, 如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病, 如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。
⑥金诺芬 (auranofin) 为口服金制剂, 初始剂量为3mg/d, 2周后增至6mg/d维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎, 其他有肝、肾损伤, 白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少, 再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应, 应定期查血、尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。
⑦硫唑嘌呤 (azathioprine, AZA) 口服后50%吸收。常用剂量1~2 mg·kg-1·d-1, 一般100mg/d, 维持量为50mg/d。不良反应有脱发, 皮疹, 骨髓抑制 (包括血小板减少、贫血) , 胃肠反应有恶心、呕吐, 可有肝损害, 胰腺炎, 对精子、卵子有一定损伤, 出现致畸, 长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
⑧环孢素 (cyclosporin, Cs) 与其他免疫抑制剂相比, Cs的主要优点为无骨髓抑制作用, 用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg·kg-1·d-1, 维持量是2~3mg·kg-1·d-1。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
⑨环磷酰胺 (cyclophosphamide, CYC) 较少用于类风湿关节炎, 在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下, 可酌情试用。
(3) 糖皮质激素
能迅速减轻关节疼痛、肿胀, 在关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者, 可给予短效激素, 其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素 (每日泼尼松10mg或等效其他激素) 可缓解多数患者的症状, 并作为DMARDs起效前的”桥梁”作用, 或NSAIDs疗效不满意时的短期措施, 必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向, 用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者, 不长期使用;在治疗过程中, 注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状, 改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外, 还可发生类固醇晶体性关节炎。
(4) 中医中药
传统的中医疗法对于类风湿的治疗原理是通经活络,用活血化瘀疏通经络的药物治疗经络痹阻等证。胡泽民先生所创“中医营养免疫疗法”的独特之处在于针对类风湿的病理根源,调整病人的免疫系统以达到平衡,实现理想的治疗效果。
中医营养免疫疗法,为中医治疗类风湿开辟出了一条成功之路。本疗法从根源上开展治疗,可以对类风湿症状形成长期性、稳定性的控制,既可以达到理想的治疗效果,又在副作用方面远远低于其他药物。而且,中医营养免疫疗法的优点还不止这些。它既可以治疗疾病,同时通过提高人体免疫力,在临床症状和指标缓解的基础上,减少激素等西药的剂量,直至不再使用,从而在临床上取得理想的疗效。
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