11、类风湿患者哺乳期病情加重应该如何用药？

小剂量类固醇激素，短效非选择性非甾体类抗炎药，部分生物制剂。
母乳喂养对母亲和婴儿均是有益的，但是由于并非所有药物在哺乳期间使用都是安全的，如有特殊要求，需要停止母乳喂养。

如前文所述，小剂量类固醇激素可安全应用于哺乳期。服用大剂量类固醇激素 (泼尼松龙 >20 mg/d)应于用药4小时后再行哺乳，以进一步减少婴儿药物摄取。

一般认为哺乳期短期内使用非甾体类抗炎药风险较低，优先选择短效非选择性非甾体类抗炎药，如布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛，但因有抗血小板作用，如果婴儿出现血小板减少症，应该避免使用。母乳喂养期间使用强的松龙也相对安全，但一般建议在服药4小时后再进行喂养，以减小影响。在DMARDs 药物中，哺乳期使用 羟氯喹 和 柳氮磺吡啶也是安全的。但早产婴儿在母乳喂养期间应避免接触柳氮磺吡啶，会引起高胆红素血症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，其代谢产物可以取代胆红素而引起新生儿黄疸。

哺乳期禁忌使用甲氨蝶呤和来氟米特。尽管分泌到乳汁中的甲氨蝶呤含量非常低，但在 类风湿 治疗中使用的周剂量是否会对婴儿产生不良影响，目前尚不明确。由于甲氨蝶呤可在组织中蓄积，免疫抑制及不利于对生长发育，因此，一般不推荐使用。来氟米特的半衰期较长，对婴儿也会产生不良影响，因此也不推荐使用。艾拉莫德、环磷酰胺也不推荐。

2016年BSR推荐妊娠期可用的生物制剂有英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普、赛妥珠单抗。虽然关于哺乳期肿瘤坏死因子拮抗剂（Tumour Necrosis Factor Inhibitors，TNFI 安全用药资料较少，但其分子量较大，难以分泌到乳汁，在胃肠道中会被破坏，婴儿难以吸收，因此风险较小。如在哺乳期因病情需要必须使用 TNFI，应获得患者的知情同意后谨慎使用，并监测相关副反应。

12、类风湿患者在妊娠期可使用生物制剂吗？

2016年BSR推荐妊娠期可用的生物制剂有英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普、赛妥珠单抗。

可考虑使用的生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFI）
TNFI 是目前研究最多的生物制剂，目前TNFI在动物实验和前瞻性对照临床研究均未提示妊娠期间应用 TNFi增加不良事件发生率。在妊娠的前三个月，TNFI 很少进入胎儿血液循环，因此认为风险较低。但由于妊娠期使用TNFI的经验不足，且缺乏对胎儿生长发育长期影响的认识，仅部分指南中推荐妊娠期和哺乳期可选择性使用。如无必要，仍建议患者停经或证实妊娠后停用TNFi。

英夫利西单抗：妊娠期用药分级是B级，但是2016年BSR的指南推荐是在类风湿关节炎或强直性脊柱炎中可持续使用直至孕16周停用；而uptodate上则推荐，如果是炎症性肠病患者，如病情需要时妊娠期可以使用，但最迟应在妊娠30周之前停用。

阿达木单抗：BSR指南推荐可使用至妊娠中期结束（即30周末）；而相关研究提示，在炎症性肠病患者使用到妊娠30周前停用，在银屑病患者使用到妊娠28周停用，都是安全的。也有一项研究中，阿达木单抗使用贯穿妊娠全程直至妊娠结束后11周，结果提示使用阿达木单抗女性重要出生缺陷和自发流产的相对风险与未使用的患者及健康女性类似。由于阿达单抗很少进入胎儿循环，理论上认为其安全性优于其他 TNFI 药物。

依那西普、赛妥珠单抗：妊娠期用药分级同样是B级，BSR指南推荐同样是可使用至妊娠中期结束（即30周末）。

不建议使用的生物制剂：
部分生物制剂因缺乏临床安全性数据支持，应在备孕前期（提前10周至1年不等）停止用药，避免对胎儿及类风湿妇女造成伤害，需谨慎对待。
阿巴西普（Abatacept）：阿巴西普是细胞毒性T淋巴细胞抗原（cytotoxic T-lymphocyte antigen ，CTLA)-4和人免疫球蛋白的融合蛋白，抑制T细胞活化。阿巴西普可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用，FDA分类属于C类 。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。

利妥昔单抗（Rituximab）：利妥昔单抗是一种抗B细胞表面CD20的单克隆抗体，可通过胎盘，使母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA药物分类中属于C类 。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可能引起新生儿淋巴细胞减低、B细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用。考虑到利妥昔单抗的半衰期较长，建议男女双方均在计划妊娠前1年停用。

阿那白滞素（Anakin类风湿）：阿那白滞素是IL-1受体拮抗剂，100mg/d皮下注射用于治疗中重度类风湿。在FDA药物分类中属于B类 。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明确。由于妊娠哺乳期用药经验不足，发现怀孕后应停药，哺乳期也避免使用。

托珠单抗（Tocilizumab）：托珠单抗（雅美罗）是IL-6受体的单克隆抗体。FDA药物分类属于C类，目前用药经验不足，不推荐妊娠哺乳期使用，且男女双方均应停药3~6个月后再尝试怀孕。