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风湿性疾病可以大体分为两大类： （1）系统性风湿疾病：全身多个脏器、多个系统受累及。比如：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮； （2）局限性风湿疾病：局限在少数关节、韧带、脏器等。比如：膝关节的鹅足滑囊炎、Osgood Schlatter 病；手腕关节的 de Quervain 腱鞘炎、尺侧腕伸肌肌腱病变及半脱位。 1、膝关节疼痛的病史评估 习惯上可以分为三个方向思考： （1）急性创伤或过度使用后出现的急性膝关节痛； （2）与过度使用相关的慢性膝关节痛； （3）与创伤或过度使用无关的膝关节痛，可能伴有全身症状或体征。 考虑三个大方向后，再根据症状特征开始挖掘： 疼痛发生在什么姿态？ 有特定动作诱发或者缓解？ 夜间或者休息状态下会疼痛？ 是否有关节不稳定？ 是否关节扣锁？ 再仔细评估相关病史时，医生应该聚焦在： （1）症状的精确定位：先大体定位于膝外侧、内侧、膝前、腘窝。然后再进一步具体定位到骨骼、软骨、韧带； （2）症状的病因性质：创伤、过度使用、炎症等。 很显然，单纯依靠病史询问往往只能粗略定位，精确定位需依靠体格检查、骨骼肌肉超声等。 2、膝关节的体格检查 在对膝关节体格检查时，医生必须警惕体格检查的假阴性、假阳性。即便医生操作手法轻柔、非常熟练，但仍难以避免错误。这些错误有些是由于医生错误理解患者的症状解剖定位，也可能是患者由于情绪紧张而出现假的体征表现，甚至也有人假装疾病来误导医生。 为减少这类误判，也为减少可能给患者带来的疼痛，医生应该基于病史做出判断后再选择合适的检查方式。同时，也可以在检查时给予镇痛药来缓解疼痛、放松心态和躯体。 （1）视诊 在保证患者有合适衣物遮盖的情况下完全暴露下肢。同时观察双侧肢体，以确定有无不对称。注意以下内容： 步态：正常、跛行（减痛步态）、内摆步态、外摆步态、曳行或无法行走 肿胀：积液与其他软组织肿胀（如滑囊炎） 瘀斑和其他损伤体征（如擦伤） 肌肉萎缩 力线：内翻（膝关节外弯）或外翻（膝关节内弯） 皮肤改变：瘢痕（手术或创伤）、皮疹和淋巴管炎 （2）触诊 应注意保护患者。例如对疑似前交叉韧带损伤的病人行轴移试验（pivot shift test）。因为该操作手法让病人感到严重疼痛。实际上，由于该试验的敏感性并不高，因此并不需要每个疑似前交叉韧带损伤的病人都行该检查。 |
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