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难治性类风湿关节炎以顽固性、耐药性为特点，经两种或两种以上改善病情抗风湿药联合治疗半年以上，病情仍不能缓解或反复发作并出现进行性关节破坏，导致关节畸形、僵直、屈伸不利，治疗颇为棘手。 类风湿关节炎属中医学“顽痹”“痹”范畴，其病因病机复杂多变，初期失治或治疗不当，易迁延反复，致气血虚弱，脏腑阴阳失调，气血津液运行不利而变生瘀血痰浊，停留于关节筋骨，痼结根深，难以逐除而成顽疾。正虚邪实、痰瘀痹阻经络是本病的病理机制。临床应用扶正化痰通络法治疗难治性类风湿关节炎取得较好的临床疗效。 1、从痰论治 难治性类风湿关节炎多病情缠绵，难以根除。痹病日久气血闭阻，必有津液停聚形成痰浊，风、寒、湿、热与痰浊相互搏结，凝结为患，滞留于肌肉筋骨，使病情更加复杂。痹证日久，脏腑功能失调，脾失健运，则痰从内生，或气血凝滞，津液转化为痰浊。因此，难治性类风湿关节炎患者多见关节肿痛、关节积液日久不消，或伴有关节僵硬或硬肿变形、皮下结节，或肌肤顽麻不仁，苔厚腻，脉滑。对久治不愈之顽痹，医家多以祛痰通痹法，从痰论治。 2、从瘀论治 顽痹日久，血液运行滞涩不畅，气血凝滞，瘀阻于经络关节，即“久病血停为瘀”“病久入络”。临床所见肌肉、关节刺痛，痛处不移，拒按，或久痛不已，日轻夜重，或肌肤干燥无光泽，口干而不欲饮，舌紫晦暗、或有瘀斑，脉沉涩者皆为血瘀痹表现。现代医学研究表明：类风湿关节炎的病程越长，病变程度越深，范围越广，其红细胞聚集、流速减慢及静脉丛改变越为明显，同时类风湿因子、免疫球蛋白IgG随微循环障碍的程度加重而活跃。 3、从虚论治 难治性类风湿关节炎患者或表现为关节僵硬畏寒，面色淡白无华，胃脘胀满、食欲减退，形寒肢冷，尿多便溏；或表现为关节疼痛、红肿灼热、筋脉拘急牵引，形瘦无力、盗汗，持续低烧，舌质红，苔少，脉细；或表现为关节酸痛无力、筋惕肉膶，肌肉萎缩，面黄少华，气短，乏力，舌淡或偏红，苔薄白或薄少，脉沉细弱。此系痹证日久，气血虚弱，阴阳失调，邪恋不去而酿生顽痹。难治性类风湿关节炎病情迁延难愈，易损及肝肾，肝血虚下汲肾精，肾精亏虚则不能充髓养骨，骨失所养，累及骨质，致筋挛骨弱。因此就正虚而言，多以脾虚为先，脾虚气血生化乏源，渐致营卫气血不足，久之累及肝肾，导致肝肾亏虚。 4、扶正祛邪、标本兼顾 难治性类风湿关节炎迁延反复，邪渐入里，脏腑功能失调，气血亏虚，痰浊瘀毒内生，正虚邪恋不解，本虚渐为突出，因此正虚邪实、痰瘀痹阻是难治性类风湿关节炎发病的重要病理机制。痰瘀既是难治性类风湿关节炎重要的致病因素，又是其发病过程中的病理产物，使病情复杂，更为难愈，须痰瘀同治、化痰祛瘀，即活血行瘀、化痰通络。本病多久病邪深，宜尽早配合虫蚁搜剔痰瘀之品，选用化痰软坚之半夏、胆南星、白芥子等，祛瘀剔邪之地鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等。化痰祛瘀法可以抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞的生长，从而抑制血管增生和新生血管形成，抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止滑膜炎性浸润和骨质侵蚀；增强纤溶作用，降低血液黏滞性，纠正类风湿关节炎的凝血异常，更能阻止滑膜炎症的持续，一定程度上阻止骨质破坏。 难治性类风湿关节炎在整体上表现为肝脾肾虚、气血不足虚的一面，在局部又表现为痰瘀痹阻实的一面，因此无论清热散寒、祛瘀化痰还是滋补肝肾、补益气血都应着重整体调治，标本兼顾。如就关节红肿热痛而言，与类风湿关节炎早期的湿热蕴结型不同，难治性类风湿关节炎多向痰瘀互结型转化，因此用药时忌大剂苦寒清热，不能受局部炎症、热象的束缚，在组方上过于偏重清热，而应考虑到苦寒易耗伤阳气，反增其害。另一方面也忌一味温补，即使有明显的阳虚表现，即便局部关节肿痛不红、不热，遇寒痛甚，也应考虑到本病在阳虚内寒的同时还有阴血不足的一面，在使用乌头、附子温补的同时，宜配用如白芍、生地黄等阴柔之品，既可防乌头、附子辛散太过，又可制其温燥伤阴。针对难治性类风湿关节炎的三大主症疼痛、肿胀以及关节僵直拘挛，根据阴阳、气血、虚实、寒热辨证论治，无论是运用苍术、黄柏，胆南星、白芥子清热化痰，还是应用全蝎、蜈蚣，水蛭、螳螂虫等虫类搜剔之品通络祛瘀，均辨证运用鹿角片、肉苁蓉，黄芪、当归，淫羊藿、骨碎补等温阳益气、益精填髓、补益气血之培本药对，标本同治。因此，本病的治疗需把握好扶正与祛邪的尺度，扶正祛邪，标本兼顾。 |
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