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2018中国类风湿关节炎诊疗指南

2018-8-20 15:23 4309 0

简介

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。类风湿关节炎的全球发病率为 0.5%~1%，我国大陆地区发病率为 0.42%，男女患病比率约为1∶4。我国类风湿关节炎患者在病程1~5 ...

前言

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。类风湿关节炎的全球发病率为 0.5%~1%，我国大陆地区发病率为 0.42%，男女患病比率约为1∶4。我国类风湿关节炎患者在病程1~5年、5~10 年、10~15 年及≥15 年的致残率分别为 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。类风湿关节炎不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR）等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各自的类风湿关节炎诊疗指南。国际类风湿关节炎指南的质量良莠不齐，推荐意见间常存在不一致性，并且极少纳入有关中国人群的流行病学与临床研究证据。为此，中华医学会风湿病学分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了“2018中国类风湿关节炎诊疗指南”。

推荐意见一

类风湿关节炎的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断。建议临床医师使用1987年ACR发布的类风湿关节炎分类标准与2010年ACR/EULAR发布的类风湿关节炎分类标准做出诊断。

意见描述：调查显示，我国类风湿关节炎患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为类风湿关节炎的中位时间长达6个月，25%的类风湿关节炎患者经1年以上才能确诊。诊断时机将直接影响患者的治疗效果与预后。早期诊断需根据患者的临床表现，结合实验室和影像学检查结果。目前国际上有两种分类标准来帮助诊断类风湿关节炎，1987年ACR的分类标准，其敏感度为39.1%，特异度为 92.4%；2010年ACR/EULAR发布的分类标准，其敏感度为72.3%，特异度为83.2%。1987年和2010年的分类标准在敏感度和特异度方面各有优势，临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情况，对类风湿关节炎做出准确诊断。

个人解读：对于风湿性疾病，越早诊断、越早治疗，预后越好；需要通过临床症状、结合影像学指标（关节彩超、X片、核磁共振以及CT等）以及实验室指标（血沉、C反应蛋白、类风湿因子以及抗CCP抗体等），尽量早期诊断，早期治疗干预，让患者获得更好的治疗效果。

推荐意见二

建议临床医师根据类风湿关节炎患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术。

意见描述：影像学检查是协助临床医师诊断类风湿关节炎的有效手段。各种影像技术对类风湿关节炎的诊断和疾病监测价值及优劣见。EULAR于2013年发布了针对类风湿关节炎选择影像学检查的循证推荐意见，对临床医师正确做出恰当选择有重要的指导作用。应注意，我国类风湿关节炎患者的就医环境与国外差别较大，不同地区影像设备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况，恰当选用影像诊断技术以协助确诊。

个人解读：各种检查需要根据病人病情和经济情况决定：

1.X片检查，方便、便宜、患者容易接受；缺点：有辐射、早期诊断敏感性差；

2.彩超：方便、便宜，可对多个关节评估，可评估滑膜、骨、软骨结构，可监测炎症活动情况；缺点：彩超的操作和医师个人因素关系很大。

3.CT：可检测到骨侵蚀样改变，大关节检查方便，还可以三位重建；缺点：辐射大，无法评估炎症活动情况，成本较贵。

4.核磁共振（MRI）诊断敏感性高，没有辐射；缺点就是：价格昂贵。

推荐意见三

类风湿关节炎的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访。类风湿关节炎的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量。

意见描述：类风湿关节炎关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故类风湿关节炎一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风湿药（DMARDs）是类风湿关节炎患者关节功能受限的独立危险因素之一。

个人解读：治疗风湿疾病的目标：早诊断、早治疗，早期进行干预可有效控制，甚至完全缓解症状。

推荐意见四

对类风湿关节炎治疗未达标者，建议每1-3个月对其疾病活动度监测1次；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3-6个月1次。

意见描述：对初始治疗的类风湿关节炎患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随机对照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1次监测，可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能和生活质量。随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者 3 个月内即可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达标者，其监测频率可调整为每3~6个月1次。

个人解读：抗风湿药物短期应用效果并不明显，所以对于抗风湿治疗效果不明显的病人，需观察1-3个月，再决定是否调整治疗方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2个月才有较好的效果。

推荐意见五

类风湿关节炎治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测类风湿关节炎的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等。

意见描述：预后不良因素的评估在类风湿关节炎治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供参考。多项预测模型显示，关节疼痛、肿胀数量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等实验室指标均为关节损害进展的预测因素。我国一项风湿病注册登记研究显示，类风湿关节炎患者的常见合并症及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤（0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。合并此类疾病会影响类风湿关节炎患者的预后，增加病死率。此外，类风湿关节炎患者也会出现关节外的其他组织和器官受累，研究显示类风湿关节炎患者关节外受累的发生率为 17.8%~47.5%，受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，这类类风湿关节炎患者并发症的发生会更多，病死率会更高。

个人解读：抗风湿治疗期间，需要定期检查相关炎症指标和自身抗体指标，结合患者关节肿胀情况，以及影像学结果，综合评估病情，注意药物相关及疾病本身的并发症。

推荐意见六

类风湿关节炎患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。

意见描述：传统合成DMARDs是类风湿关节炎治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。队列研究显示，类风湿关节炎患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%。甲氨蝶呤是类风湿关节炎治疗的锚定药。一般情况下，2/3的类风湿关节炎患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。

个人解读：甲氨蝶呤就是类风湿关节炎治疗中效果较好的药物，一般作为基础用药。小剂量应用DMARDs，不良反应轻、长期耐受性较好。

推荐意见七

单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗。

意见描述：经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。有研究报道，对早期疾病活动度高的类风湿关节炎患者，传统合成DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。对甲氨蝶呤反应不足的类风湿关节炎患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂 DMARDs 或联合靶向合成DMARDs。

经传统合成DMARDs联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。多中心随机对照试验显示，对于经传统合成DMARDs积极治疗3-6个月仍不达标的类风湿关节炎患者，延长治疗时间，可进一步提高临床缓解率，且患者用药安全性良好。

个人解读：单药口服效果不行的患者，可以考虑联合用或者换用其他的口服药物，还可以联合生物制剂或者靶向药物。

推荐意见八

中/高疾病活动度的类风湿关节炎患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。

意见描述：糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治疗类风湿关节炎。由于其副作用较大，因此在较长时间内临床医师很少将糖皮质激素用于治疗类风湿关节炎。对中/高疾病活动度的类风湿关节炎患者，在使用传统合成DMARDs的基础上联合小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10 mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用。

我国的风湿疾病研究显示40.6%的类风湿关节炎患者不同程度地接受过糖皮质激素的治疗。横断面研究显示，糖皮质激素用药不规范问题在我国仍然很突出，如：用药疗程过长（如大于6个月）的类风湿关节炎患者占70%；仅接受糖皮质激素单药治疗的患者占11.3%。

个人解读：不能谈激素色变，小剂量激素还是可以用的，但是建议短期使用，逐渐减药。糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中的使用仍需进一步规范，特别是县级及以下基层医疗机构。

推荐意见九

类风湿关节炎患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发。在减量过程中，如类风湿关节炎患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用。

意见描述：基于长期使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs的安全性，以及我国类风湿关节炎患者使用上述两类药物的经济承受力，在治疗达标后开始对其进行逐渐减量，这在我国类风湿关节炎治疗策略中具有重要意义。一般经生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs 治疗6个月左右可达标；达标后生物制剂DMARDs减量的复发率低于直接停药者，与不减量者的复发率相当；有1/3-1/2的类风湿关节炎患者在停药后1年内仍处于临床缓解或低疾病活动度；停用靶向合成DMARDs 者的疾病活动度总体高于非停药者，但同时有37%的患者停药后1年内未复发。如果类风湿关节炎患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师可根据患者病情、用药情况，以及患者的经济状况等，与患者讨论是否停用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs。

个人解读：一般情况下病情稳定，就可以考虑减药，病情长时间稳定，就可以考虑停药。类风湿关节炎只要控制得好，是可以停药的。

推荐意见十

建议类风湿关节炎患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动。

意见描述：患者教育对疾病的管理至关重要，有助于提高类风湿关节炎的治疗效果。一方面，临床医师应帮助患者充分了解和认识类风湿关节炎的疾病特点与转归，增强其接受规范诊疗的信心，并提醒患者定期监测与随访；另一方面，建议类风湿关节炎患者注意生活方式的调整。肥胖和吸烟不仅增加类风湿关节炎的发病率，也会加重类风湿关节炎的病情。研究显示，合理饮食有助于类风湿关节炎患者的病情控制。每周坚持1-2次的有氧运动（而非高强度的体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。

个人解读：对病人的健康教育和管理也是非常重要的，临床上不能够仅仅是开药，让患者走人，更多的是需要给予一些生活上的指导。

附录：