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所谓难治性RA（又称为持续性侵蚀性关节炎），是指经用2种或2种以上的联合治疗至少半年，而疗效不满意者，占总RA人数的10%～20%。 一般认为有以下情况的类风湿患者很可能发展为难治性RA： ①HLA-DR4（+）； ②病情活动指数很高（包括关节肿胀数、关节压痛指数、血沉、患者对自身健康的评估）； ③CRP（C反应蛋白）持续升高及高滴度即； ④伴有皮下结节、血管炎、血小板增多、贫血等关节外表现； ⑤未能在早期接受合理的抗风湿治疗者； ⑥关节X线显示软骨和骨的破坏进行性加重。 对于其治疗方法国内外已有不少的探索。 （1）新型免疫抑制剂的选择新型免疫抑制剂可能对难治性RA有效 例如对经MTX正规治疗无效的患者加用或换用来氟米特可使患者的病情明显缓解，血清中抗体的滴度下降。环孢素可使部分经MTX、SSZ及HCQ等治疗无明显效果的患者的病情减轻。CTX(环磷醜胺）冲击治疗：近几年来，国内外的不少研究发现，CTX的小冲击（400mg，2周1次）或大剂量（800mg，2?4周1次）的治疗对病情顽固、长期不能缓解的RA患者有效。 （2）生物制剂的应用 生物制剂的原理是通过抗细胞因子抗体或抗细胞因子受体抗体或可溶性细胞因子受体来阻断细胞因子的生物活性，而发挥治疗作用。近年来北美和欧洲先后批准了几种治疗RA的生物制剂应用于临床，如Infixmab（TNF-α嵌合性单克隆抗体）、Etanercept(人工合成的可溶性TNF-α以受体融合蛋白）以及IL-1Ra（IL-1受体措抗蛋白），它们在难治性仏治疗中取得令人鼓舞的疗效。 （3）类固醇皮质激素的应用 有些患者关节肿痛明显，NSAID无效，DMARD起效又慢，可依据“下台阶”治疗方案，在改善病情药物起效之前，联合用小剂量的类固醇皮质激素（强地松每天10～20克mg，近期有研究提示小剂量的类固醇皮质激素可延缓以关节的骨质破坏。症状减轻后尽快减量。对于长期关节积液不消退者可关节腔穿剌抽液并且局部注射激素。甚至还有人提出激素冲击治疗，甲强龙每天200～500mg，连续用3天，之后用小量激素维持，这样可尽快诱导病情缓解，起过渡“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解，DMARD也开始起效时，激素逐渐减量至停用。这样既发挥了激素较强的抗炎作用，又避免了长期应用激素所造成的不良反应。 （4）免疫净化治疗 免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性以的疗效肯定。但是必须严格掌握适应证，免疫净化治疗仅适用于正规治疗无效、血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性以患者。同时应强调与2种以上的联合应用，才能达到使病情长期缓解的目的。 （5）外周血干细胞移植 外周血干细胞移植对难治性以的疗效确切，但部分患者可出现复发,长期疗效尚待进一步研究。因该治疗有一定风险，且费用昂贵，应仅用于其他治疗无效的重症难治性RA。 （6）其他滑膜切除术 对长期滑膜炎、经久不愈者效果明显，且对缓解全身症状有益。关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外放射性滑膜切除术及关节腔内甲氨蝶呤注射对迁延不愈的滑膜炎均有较好疗效。 （7）中西医结合治疗 临床实验中，中西医结合比单一免疫抑制剂或者生物制剂疗效和预后要好很多，难治性RA患者，运用中西医结合治疗，长期疗效明显。 |
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