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非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药，NSAIDs自阿司匹林于1898年首次合成后，现已有百余种上千个品牌上市，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于类风湿关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。对于风湿科医生，NSAIDs是我们的常用药物品种之一，对于目前已经上市的多个品种的NSAIDs药物，我们该如何合理选择，选择后的最佳服用时间，服用时如何尽量避免药物副作用，都是值得我们深思的问题。
1、NSAIDs如何合理选择 首先对于风险较低，没有合并其他系统疾病，无相关并发症及其他合并用药的患者，可选择药物较多，可首选性价比较高药物，并从小剂量、短疗程开始给起，当然，用药过程中也要严密监测血常规、肝肾功能和血压等指标，以便及时监测到药物不良反应。 特殊人群用药：老年人使用NASIDs之前要详细了解老年人的病史及用药史，以便制定合理的用药方案。一般应从小剂量开始，避免用药过频，同时应注意对胃黏膜的保护。且对于老年患者或肾功能不全患者，建议使用半衰期短的药物；儿童更易出现代谢性酸中毒，因而儿童特别要重视阿司匹林之类水杨酸药物的不良反应。此外儿童服药转氨酶升高较常见，需密切观察；妊娠及哺乳期妇女应用为相对禁忌。 用药剂量：NSAIDs中小剂量用于退热止痛，大剂量用于抗炎（骨骼肌肉炎症），由于在大剂量下常表现出明显的不良反应，因而对于抗炎剂量与止痛剂量接近的新药，患者更易接受。 起效时间：止痛优先考虑缓释剂型。一般不主张同时使用2种或2种以上的NASIDs，它们竞争性与血浆白蛋白结合，游离出的药物代谢排出，因此相互影响血药浓度，疗效不能加强，而不良反应增加。选一种药物后从最小剂量开始逐渐加量，在足量2～3周后无效可改用另一种药物，有效后可考虑逐步减量。 根据作用机制进行选择：根据作用机制不同，NSAIDs可分为非选择性和选择性两类。若患者胃肠道和心血管疾病的风险低，使用非选择性NSAIDs（布洛芬、双氯芬酸或萘普生）是合理的；而对于胃肠道风险增加的患者，单用COX-2抑制剂如塞来昔布或依托考昔或使用非选择性NSAIDs加PPI是合理的。如果患者胃肠道风险较高但心血管风险一般，使用非选择性NSAIDs如布洛芬、双氯芬酸加PPI或COX-2抑制剂加PPI是最佳选择；如果患者胃肠道和心血管风险均较高，建议避免使用所有NSAIDs，或尽量短期、低剂量使用双氯芬酸、萘普生、塞来昔布或依托考昔加PPI。 2、最佳服用时间 大多数NSAIDs对胃黏膜有刺激作用，所以尽量不要空腹服药，故餐后服用的占多数。建议在饭后半小时至1小时后服药，以减轻药物不良反应对人体的伤害。另外，注意与中药服用时间要相隔1小时左右。如果服用非甾体抗炎药后出现胃痛，胃部不适，建议尽早诊治以明确消化道溃疡、出血等不良反应是否发生。 3、药物副作用及如何尽量避免 NSAIDs常见的不良反应包括：消化道问题如胃肠出血及溃疡、心血管风险等，但不同药物副作用也有不同，例如：胃肠道反应如出血和溃疡、肠胃不适风险比，酮洛芬>吡罗昔康>吲哚美辛>萘普生>双氯芬酸>阿司匹林>非诺络芬>布洛芬；心血管风险：特异性COX-2抑制药＞选择性COX-2抑制药＞非选择性COX抑制药；另外还有体液潴留（导致腿，脚，脚踝和手等部位的水肿）及电解质异常，高血钾、低血钠；肾功能不全：肾血管收缩导致急性肾功能衰竭，肝肾功能不全患者慎用NSAIDs；与速尿和血管紧张素转化酶抑制剂有潜在的相互作用。所有的非选择NSAIDs均具有相同类型副作用。选择性COX-2抑制剂降低了肠道反应和对血小板的作用，但是增加了心血管不良反应的风险。 此外NSAIDs可降低β受体阻断剂的降压效果，可增加磺脲类降糖药物作用，甚至引起低血糖，应用抗凝剂要尽量避免服用乙酰水杨酸，与洋地黄合用时，要防止洋地黄中毒。活动性溃疡、溃疡性结肠炎、近期胃肠道出血等为NSAIDs应用禁忌。 总之：在选择NSAIDs药物时，要综合评估患者的基本情况，根据患者情况进行个体化选择，选择后小剂量开始逐渐加量，足量2-3周无效需更换，同时需密切监测应用药物后不良反应以便及时处理。 |
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